封面人物丨終極一役 重癥救治的最后關(guān)頭

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本刊記者? 楊楠? 發(fā)自武漢? 實(shí)習(xí)記者? 何沛蕓

編輯? 周建平 rwzkjpz@163.com

頭圖：2月16日，四川省人民醫(yī)院ICU主任黃曉波(中)在武漢紅十字會醫(yī)院7樓臨時(shí)ICU病房里查看一位新冠肺炎危重癥患者的病情（陳卓）

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在武漢，許多人曾以為救治新冠肺炎危重癥患者的艱難，是前期醫(yī)療資源不足所致。但人們逐漸意識到，難以招架的根本原因在于我們對這一病毒帶來的最嚴(yán)重后果知之甚少。

人類進(jìn)化史中出現(xiàn)了一種新的冠狀病毒，而認(rèn)識它的代價(jià)卻是一個(gè)一個(gè)的生命。

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）是醫(yī)學(xué)救治中的最后一道關(guān)口。它就像照進(jìn)黑暗洞穴的手電筒光束：讓你看見新冠疫情最危險(xiǎn)的一角，視野有限，卻足以令人墜入黑暗。

這是患者的終極一役，也是醫(yī)生的終極一役。

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“你想救他但救不回來”

鄭霞使勁拉防護(hù)服的拉鏈，怎么都拉不上。她聽到病區(qū)里監(jiān)護(hù)儀嗶嗶作響，看到監(jiān)護(hù)器紅燈頻閃?？伤M(jìn)不去，病房是污染區(qū)，而她防護(hù)服總是穿不好，她救不了人。

門鈴聲將鄭霞拉出這個(gè)噩夢。時(shí)間到了，她該去金銀潭醫(yī)院上班。

在武漢，許多ICU醫(yī)護(hù)都會做噩夢，夢里是連續(xù)不斷地心肺復(fù)蘇、不停按壓；是呼吸機(jī)怎么都接不上、管子總是掉；是無數(shù)患者在叫自己的名字——即使多數(shù)危重癥患者很難發(fā)出聲音。一位醫(yī)生的房間里放著威士忌，是有煙熏味、口感強(qiáng)烈的那款，他經(jīng)常需要威士忌幫助自己入睡。

睡不好，二十多位接受采訪的ICU醫(yī)護(hù)都這么說。

最初懷著“入場后就打敗病毒”的心情，鄭霞在大年三十（1月24日）這天抵達(dá)武漢金銀潭醫(yī)院。她是浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院的ICU主任醫(yī)師，國內(nèi)優(yōu)秀的青年ICU醫(yī)生。

入場金銀潭ICU的第一天，鄭霞獨(dú)自走進(jìn)病房。她首先處理了一個(gè)沒有推鎮(zhèn)定劑的插管患者，血氧飽和度差，人機(jī)對抗嚴(yán)重?！坝命c(diǎn)鎮(zhèn)靜藥，再上升壓藥?！彼龑ψo(hù)士說。

護(hù)士告訴她，沒有深靜脈注射，只有外周注射?！澳怯瞄g羥胺，”鄭霞說。還沒等到間羥胺，患者血壓就掉得不行，鄭霞只得換用最基本的大劑量補(bǔ)液去維持患者血壓。

“你是值班醫(yī)生么？”突然有護(hù)士問她。

“是的?！?/p>

“那邊的患者血壓掉了，休克了?！弊o(hù)士說。

另一個(gè)病房里，患者“酸得一塌糊涂”，體內(nèi)PH值顯示為6.9。

鄭霞在兩個(gè)病房之間來回小跑，這邊血壓弄穩(wěn)了，那邊糾酸怎么都沒效果。

“幾乎是崩盤，酸中毒太厲害，那天半夜人就沒了。我回過頭再看，其實(shí)他酸中毒應(yīng)該很長時(shí)間了，但我一個(gè)人根本做不了那么多事，根本就是你想救他，但你救不回來?！?/p>

她沒有幫手。在她到來之前，金銀潭ICU只剩下兩個(gè)本科室醫(yī)生——另外三個(gè)病休。醫(yī)院調(diào)來兩個(gè)艾滋科的醫(yī)生支援，兩個(gè)人迷瞪而誠懇地說：“我們會開醫(yī)囑，但不會看（肺炎）病人?！弊o(hù)士更是稀缺，幾乎是一個(gè)人當(dāng)四個(gè)人用。更遑論金銀潭的醫(yī)護(hù)們已經(jīng)堅(jiān)持了二十多天，卻頻頻面對救治無力、甚至一天去世五名患者的困境。

“之前我們搞重癥的都沒聽說過金銀潭，感覺很神秘?！鄙X在路途中幻想金銀潭的模樣，那大概是個(gè)窗明幾凈、設(shè)備周全的救治中心。

他是廣州呼吸疾病研究所的ICU副主任醫(yī)師，鐘南山團(tuán)隊(duì)成員，與鄭霞同一天赴漢，兩人共同接手金銀潭南七樓的ICU病區(qū)。

事實(shí)上，金銀潭的病房狹小昏暗，在疫情前期缺乏標(biāo)準(zhǔn)ICU應(yīng)有的設(shè)備——連氧氣都不夠。這是一所遠(yuǎn)離武漢市區(qū)的傳染病醫(yī)院，有能力快速啟動處置傳染病的防護(hù)機(jī)制，但自身不足以面對接連涌入的危重癥患者。

武漢的新冠肺炎危重癥不斷往金銀潭轉(zhuǎn)。ICU醫(yī)生是搶救患者生命的最后一道關(guān)口。

但如果搶救的機(jī)會都不給他們呢？

多數(shù)患者送到金銀潭時(shí)已是病程末期，甚至成了“半個(gè)死人”才往金銀潭送。不僅在金銀潭ICU，我們在武漢多個(gè)ICU病區(qū)都聽到這樣的過往：患者被按著心肺復(fù)蘇過來；患者送來時(shí)已瞳孔散大；患者推進(jìn)來時(shí)就是涼的……醫(yī)生所能做的只有按照標(biāo)準(zhǔn)搶救半小時(shí)，然后開出一張死亡證明。

“患者送來已經(jīng)不行了，這不是你的錯(cuò)。”有人試圖寬慰桑嶺。

“你覺得是誰的過錯(cuò)造成的沖擊么？你面前死了好幾個(gè)人，任何一個(gè)人看著都不太舒服。我見多了，承受力會好一些，但依然很不舒服?！鄙X說。

患者變成了數(shù)字。夜班醫(yī)生在交班時(shí)告訴桑嶺，昨晚又死去一個(gè)患者。桑嶺沒有見過他。

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專家組坐在金銀潭ICU里，

決定申請更多援軍對抗死神

鄭霞和桑嶺由衛(wèi)健委醫(yī)療救治專家組點(diǎn)名指派到武漢。他們抵達(dá)前一周，專家組的三名成員杜斌、童朝暉和邱海波已在武漢焦頭爛額了五天。

他們每天進(jìn)金銀潭的三個(gè)重癥病區(qū)查房——其中兩個(gè)是由普通病房臨時(shí)改造而成。哪怕是國內(nèi)最好的ICU醫(yī)生，比如北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU主任杜斌，也會在武漢感到崩潰。

“最開始那幾天，我去看了一個(gè)病人，病人血?dú)鈾z測二氧化碳一欄寫的是XXX，這是到了測不出來的程度，沒有數(shù)字了。二氧化碳潴留通常能通過調(diào)整呼吸機(jī)解決，我在床邊調(diào)了一上午，等中午出病房時(shí)，二氧化碳顯示大于115了?！?/p>

終于有數(shù)了，但115大大超過檢測上限。

“我就覺得非常崩潰，你根本不知道你在干的是什么，你干的效果到底是什么？”杜斌說。

在1月的武漢，你除了感到“崩潰”，還感到“無力”，哪怕你是中央指導(dǎo)組專家組成員——一個(gè)醫(yī)生能在此次疫情中扮演的一種最重要的角色。

“剛開始有太多遺憾，太多了?！睂＜医M成員、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院副院長邱海波說，“你真的會覺得很無力很無助。”

除了金銀潭病區(qū)，專家組也要巡查武漢其他醫(yī)院。病房全滿了，而病房外是每天幾百甚至上千的門診患者。他們或滯留在門診大廳，或被迫回家。

“我們不知道有多少病人等著進(jìn)ICU，不知道這些危重病人在病房外是不是就‘走掉了’?！鼻窈２ㄕf。他接到同學(xué)的電話，為垂危的父親求一張金銀潭的床位，卻無計(jì)可施。

“很多病人你幫不了他。沒有床位我們收不進(jìn)來，有了床位也沒有設(shè)備，有了設(shè)備也沒有足夠的經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員，這在早期都是非常大的困擾。我只能說我自己去看一個(gè)個(gè)病人的時(shí)候，我能努力的，我都堅(jiān)決去做?！?/p>

在解決科學(xué)難題前，首先要解決醫(yī)務(wù)人員和床位緊缺的問題。

2020年1月22日，在金銀潭查房結(jié)束當(dāng)天，專家組坐在金銀潭ICU里決定，要向國家衛(wèi)健委申請?jiān)倥梢恍＜疫M(jìn)駐金銀潭。至少一個(gè)病房增加兩個(gè)專家分管病區(qū)，手下再有三到四個(gè)醫(yī)生做臨床救治。鄭霞和桑嶺就是那晚被點(diǎn)名的兩位?！拔覀冋{(diào)的都是國內(nèi)比較頂尖的青年醫(yī)生，他們往往理念很強(qiáng)，同時(shí)很熟練臨床操作?！鼻窈２ㄕf。

而在前一日，專家組成員、朝陽醫(yī)院副院長童朝暉向上級提出自己的第一個(gè)建議：開放核酸檢測點(diǎn)，盡可能多地確診和收治患者。

1月22日到2月5日，武漢市新冠病毒核酸檢測點(diǎn)從省疾控一家擴(kuò)展到27家，定點(diǎn)收治醫(yī)院從12所增加到28所，床位數(shù)擴(kuò)大兩倍，達(dá)8574張。而在1月31日和2月9日，武漢醫(yī)療實(shí)力最強(qiáng)的同濟(jì)醫(yī)院中法院區(qū)和光谷院區(qū)所有床位都轉(zhuǎn)為接受新冠肺炎重癥患者，最緊張的時(shí)期，兩個(gè)院區(qū)一共收治了2025名患者。

50天里，全國調(diào)集四萬多醫(yī)護(hù)人員支援湖北，與死神搶奪生命，其中一萬九千名負(fù)責(zé)重癥治療。

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一位護(hù)士搬氧氣罐途中暈倒，

只休息了一天

2月初采訪時(shí)，重癥醫(yī)生告訴我們情況有所好轉(zhuǎn)，每天三個(gè)病區(qū)的死亡患者總數(shù)相當(dāng)于過去一個(gè)病區(qū)的。一個(gè)月后我們才得知，受訪者接手的第一批患者，最終都沒救過來。

不少援鄂的重癥專家都經(jīng)歷過2008年的汶川地震，普遍形容新冠疫情的搶救對他們來說更為殘酷?！捌鋵?shí)地震時(shí)，我們能做的不多，搶救的壓力主要在搜救人員那里。另外，地震后送來的傷者數(shù)量是不斷減少的，但這次疫情危重癥患者是越來越多?！币晃恢匕Y醫(yī)生說。

病房開出來了，全國各地的醫(yī)護(hù)人員也陸續(xù)抵達(dá)。

可直到2月初期，武漢各個(gè)醫(yī)院連氧氣都不夠。

包括邱海波在內(nèi)，幾乎所有身處金銀潭的重癥醫(yī)護(hù)都在1月搬過氧氣罐。僅四個(gè)重癥病區(qū)就有百余名患者需要高壓氧，數(shù)倍于金銀潭供氧站日常的氧耗量。每天午夜零點(diǎn)和早上7點(diǎn)還會突然掉氧，“這會死人的?！币晃会t(yī)生說。

一個(gè)氧氣罐只能用一小時(shí)不到，送氧師傅趕不過來，護(hù)士們就自己去搬比人還高的氧氣罐。1月下旬，鄭霞病區(qū)的一位護(hù)士在晚上搬氧氣罐途中暈倒，護(hù)士長堅(jiān)持讓她休息三天。她只休息了一天，因?yàn)槿耸植粔颉?/p>

在同濟(jì)醫(yī)院中法院區(qū)，北京協(xié)和醫(yī)院最先接管了ICU病區(qū)。2月4日接管第一晚，病區(qū)里收了18個(gè)患者，甚至一分鐘內(nèi)送來過3個(gè)。

“對北協(xié)和ICU來說，我們一天都收不到18個(gè)病人。平時(shí)工作中，一天偶爾會有一兩個(gè)瀕危，不像這18個(gè)，都是隨時(shí)可能死去?！北眳f(xié)和ICU副主任周翔說。

“你們病房有30個(gè)床位，為什么第一天只收了18個(gè)病人？”

“因?yàn)槲覀冎挥?8個(gè)呼吸機(jī)?！敝芟枵f。

到了第二天，周翔收了32個(gè)患者，其中28個(gè)都實(shí)施了氣管插管。這是常規(guī)呼吸治療中最強(qiáng)效、但護(hù)理難度最高的措施。醫(yī)生將一特制的氣管置入患者的氣管中，通過通氣裝置將氧氣直送患者氣道深處。

“醫(yī)生非常痛苦。所有病人我們都拼盡全力，各種能上的手段我們都上了，但最后還是沒能夠出去（轉(zhuǎn)出ICU）?！敝芟枵f。

在北協(xié)和病區(qū)，第一批重癥患者在病房里停留的中位數(shù)是5天，最短的是0分鐘。

到了2月中上旬，在各方力量的努力下，武漢或是新建供氧站、擴(kuò)容供氧管，或是調(diào)配呼吸機(jī)等等，各醫(yī)院的供氧問題逐漸解決。

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沉默的假象

邱海波懷疑機(jī)器壞了。

監(jiān)測儀顯示患者的血氧飽和度只有20——人的血氧飽和度及格線至少為90，低于70就可能昏迷。

患者沒有昏迷，她安靜地戴著無創(chuàng)呼吸面罩，吸氧濃度不高、呼吸不急促、心率也不快。除了不斷報(bào)警的監(jiān)測儀，一切看上去都很正常。

30年來，邱海波從未見過這么低的血氧飽和度。

他摘下患者的血氧儀，戴在自己手上，監(jiān)測儀顯示血氧飽和度為98，機(jī)器沒有壞。他去摸患者的手指，沒有指甲油，指尖溫度不低，被監(jiān)測對象沒有問題。

他開始調(diào)整呼吸機(jī)，又配合俯臥位通氣，將患者的血氧飽和度調(diào)至90。其間，患者只告訴他一種感受：有些憋氣。

邱海波將這種患者表現(xiàn)不明顯、但體內(nèi)已經(jīng)嚴(yán)重缺氧的臨床現(xiàn)象稱為“沉默型低氧血癥”。目前，仍沒有一種確定的病理分析能夠解釋沉默型低氧血癥的啟動機(jī)制。多位醫(yī)生推測，或許是新冠病毒攻擊了人體內(nèi)的代償機(jī)制。人在低氧時(shí)會產(chǎn)生神經(jīng)沖動，受體感知到后啟動代償機(jī)制——表現(xiàn)為心跳加速或者呼吸急促——試圖為身體獲取更多氧氣。一旦代償被破壞，醫(yī)生將很難作出及時(shí)的治療決定。

嚴(yán)重低氧卻呼吸平穩(wěn)的假象迷惑了醫(yī)生。在救治早期，我們聽到了太多這樣的病例：患者能說話能走路，其實(shí)肺部已經(jīng)全部病變；患者上午還在與醫(yī)生說話，下午人就沒了；醫(yī)生查房結(jié)束，認(rèn)為一切都好，脫下防護(hù)服的時(shí)候，身后一臺心電監(jiān)護(hù)儀“直了”。

“往往我們看到病人低氧，再有呼吸困難，我們就插管了。但現(xiàn)在病人的低氧表現(xiàn)很隱秘，而且好像吸了高氧之后能糾正，提醒我們要去插管的常見指征都不明顯了，治療就會往后延。”邱海波說。

等到患者呼吸急促需要插管時(shí)，往往已是病程末端，而他們在插管之前，已經(jīng)無法承受片刻的缺氧。在不同醫(yī)院的疑難病例討論會上，出現(xiàn)過不下五起患者摘下無創(chuàng)呼吸去洗手間后死亡的病例，還有一起患者摘下氧氣面罩吃飯后突然死亡。

在2月5日印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》中，重癥、危重癥治療措施中的“呼吸支持”，由原來籠統(tǒng)的一段話，變更為清晰的四條，其中第二條“高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣”的指導(dǎo)意見指出，若短時(shí)間（1-2小時(shí)）內(nèi)病情無改善甚至惡化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣，第三條則為“有創(chuàng)機(jī)械通氣”，即氣管插管。

事實(shí)上，身為國內(nèi)首屈一指的呼吸危重癥專家，童朝暉到達(dá)武漢的第三天，就在自己的筆記本上標(biāo)記了“插管”和“調(diào)呼吸危重癥醫(yī)護(hù)”。1月下旬，他與邱海波、杜斌達(dá)成共識：需要采取更為積極的治療方式，盡早插管。而這一共識，被三位專家寫入了第五版診療方案中。

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提高插管率

這是在戰(zhàn)時(shí)，指令的下達(dá)與平日不同。2月中旬，武漢多家醫(yī)院都接到指示，要提高插管率。

“這算不算干擾醫(yī)療秩序？”

“那時(shí)候說提高插管率，不是說要求你必須達(dá)到一個(gè)比例，也不是說每個(gè)病區(qū)都要插管，而是發(fā)現(xiàn)有些病區(qū)里的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識不到延遲插管的危害，以及無創(chuàng)通氣會造成飛沫傳播的危害，都說不能插管，這不對?！?/p>

2月中旬，插不插管是搶救新冠肺炎的最大醫(yī)學(xué)分歧。綜合多位呼吸科和重癥科專家意見后，我們發(fā)現(xiàn)，主治慢性呼吸疾病的呼吸科醫(yī)生普遍支持他們更為熟悉的無創(chuàng)通氣；而重癥醫(yī)生和主治急性呼吸窘迫的呼吸科醫(yī)生，往往下手更為果決，支持插管（有創(chuàng)通氣）。同時(shí)，患者插管后，護(hù)理和體外生命支持的難度更大。相比呼吸科醫(yī)生，重癥醫(yī)生更熟悉體外生命支持。

在醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)的分歧之外，不插管的原因有很多，比如沒有呼吸機(jī)，比如醫(yī)護(hù)人員不熟悉這項(xiàng)技術(shù)等。

氣管插管確屬高危操作，患者會噴濺分泌物、血液，或產(chǎn)生飛沫、氣溶膠，增加新冠病毒傳染的風(fēng)險(xiǎn)。但另一方面，患者插管后，呼吸機(jī)形成閉路循環(huán)，相比無創(chuàng)呼吸機(jī)和高流量吸氧，不會出現(xiàn)痰液的飛沫。

不能逼人當(dāng)英雄。這是烈性傳染病，如果不是經(jīng)歷過SARS的老兵，初次面對它時(shí)，恐懼難以避免。

上海華山醫(yī)院接手同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)ICU的第一天，領(lǐng)隊(duì)李圣青急得在走廊里喊：“你們趕快給我過來一個(gè)人。”她拽來一個(gè)護(hù)士，給患者推鎮(zhèn)靜和肌松，以完成插管。

李圣青有29年的軍旅生涯，說話爽利?；氐今v地，她告訴所有醫(yī)護(hù)人員，“我們隊(duì)內(nèi)有全國最好的院感專家，科學(xué)防護(hù)足夠到位。”緊接著，她直白地說：“這種情況下，你讓自己沉浸在恐懼里，就是一種自我放縱，和沉浸在各種享樂里一樣的放縱。但我們是來治病救人的?！?/p>

那段時(shí)間，童朝暉一個(gè)接一個(gè)去醫(yī)院講課，花一個(gè)小時(shí)的時(shí)間告訴醫(yī)護(hù)人員，在當(dāng)前的防護(hù)條件下，插管并沒有太大風(fēng)險(xiǎn)，插管要比不插管好維護(hù)。

在采訪中，我們得知，2月中下旬，至少有五位國家衛(wèi)健委直接調(diào)派的專家，去往不同病區(qū)帶頭插管。

“醫(yī)生哪能看著病人情況越來越差，有治療措施卻不使用呢？你不插，我給你插，我給你做出榜樣來?？謶值男睦泶蠹叶贾溃@很正常。但是如果一直拿恐懼來說事，就不對?！倍疟笳f。

李圣青 圖/受訪者提供

關(guān)于插管和不插管的爭議在3月上旬基本結(jié)束。李圣青形容這是“血的教訓(xùn)”，她曾經(jīng)看著患者無創(chuàng)吸氧的效果不錯(cuò)，血氧飽和指數(shù)穩(wěn)定在92-93，猶豫再三決定不去插管。“我還挺開心的，高興地脫了防護(hù)服，還沒走到醫(yī)生辦公室，他們就告訴我15床和4床沒了，這簡直讓我太吃驚了?！?/p>

她下定決心要關(guān)口前移，提早插管，“再前移都沒有錯(cuò)，要么人命就沒了?！?/p>

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“受攻擊的不僅是肺，只是肺最先受攻擊”

2月3日，《南方人物周刊》刊發(fā)了對復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科副主任鐘鳴的專訪《多數(shù)重癥病人體內(nèi)突然啟動炎癥風(fēng)暴》，他也是國家衛(wèi)健委最早點(diǎn)名馳援金銀潭的專家之一。在那篇報(bào)道中，鐘鳴最早向大眾描述新冠肺炎后期病程突然加速、多器官受到攻擊，引發(fā)廣泛關(guān)注。

一個(gè)月后，鐘鳴告訴我們，他重新審視了炎癥風(fēng)暴這一對臨床表現(xiàn)的描述。“其實(shí)我當(dāng)時(shí)說的是我的一種推斷，我當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞介素-6有些升高，這是炎癥反應(yīng)中一個(gè)重要的臨床表現(xiàn)。但后來病人越來越多，我發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞介素-6是升高，但沒有高那么多?！?/p>

簡單地說，患者體內(nèi)炎癥因子失衡，但沒有到啟動風(fēng)暴的程度。

鐘鳴的推斷是人類認(rèn)識新冠肺炎過程中淺淺的一步。北京大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任安友仲說：“我覺得他提出這個(gè)問題，大家就會去關(guān)注化驗(yàn)單上的細(xì)胞因子。能引起討論，這是好事。即使關(guān)注之后發(fā)現(xiàn)不是那么回事，也是重新認(rèn)識了新冠病毒。”

患者可能很難察覺新冠病毒的入侵。他的身體如常，平穩(wěn)地行進(jìn)。突然，他被迫跑起了馬拉松，一程結(jié)束又是一程，程程相扣，無法停歇。氧氣就環(huán)繞著他，他大口喘息，一口一口地抽，卻怎么都不夠。空氣經(jīng)過了他的喉管，卻永遠(yuǎn)無法穿過它的肺部。他的肺發(fā)生了實(shí)變，肺泡結(jié)構(gòu)被破壞，實(shí)得像一塊豬肝。然后是肺部纖維化，像是一個(gè)風(fēng)干已久的氣球，失去了彈性，變得硬且脆。任何外力都可能使其發(fā)生范性形變——撐開，然后破裂。

他的免疫系統(tǒng)已經(jīng)奄奄一息，心臟和腎臟也遭受了攻擊，可他毫無察覺。突然他發(fā)現(xiàn)腳下不是終點(diǎn)，而是懸崖邊緣。他墜入海面，下沉，拼命掙扎，可他再也呼吸不到一口氣。

最終，他的死因上寫著：新型冠狀病毒引起的肺炎。

新冠病毒不僅攻擊肺，還會攻擊免疫系統(tǒng)、心肌和腎臟；還能導(dǎo)致患者體內(nèi)二氧化碳潴留，引發(fā)酸中毒；也可能破壞患者體內(nèi)的代償機(jī)制。這是過去兩個(gè)月里，臨床醫(yī)生對新冠病毒認(rèn)識的推進(jìn)。

在不同醫(yī)院的疑難病例討論會上，出現(xiàn)過十多例患者突然心跳驟停的病例。這既可能是因?yàn)橐粫r(shí)缺氧導(dǎo)致，也可能是新冠病毒攻擊患者心肌的結(jié)果。醫(yī)生們觀察到一些心肌受損的標(biāo)志物參數(shù)升高，但患者并沒有典型的心衰表現(xiàn)。

通俗地說，患者心肌受損，但心臟功能沒有出現(xiàn)障礙。心臟的每個(gè)細(xì)胞都受傷了，但它們還在勉強(qiáng)咬牙工作，而到了某個(gè)臨界點(diǎn)，所有的細(xì)胞都突然罷工。

北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科主任李太生指出，“新冠肺炎”的稱呼或許低估了病毒帶來的最嚴(yán)重后果，應(yīng)該稱為“新冠病毒感染”?！笆艿焦舻牟粌H僅是肺，只是肺最先受到攻擊。”李太生說。

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“太難了，我們也是在猜”

“面對一種新疾病，每個(gè)醫(yī)生積累的所謂經(jīng)驗(yàn)，都是一個(gè)個(gè)去世的病人教會我們的?！毙溽t(yī)院ICU主任姜利說。她也是國家衛(wèi)健委最早點(diǎn)名馳援金銀潭的專家，與鐘鳴同一病區(qū)。

姜利 圖/受訪者提供

如前文所述，在ICU里，死亡會突然發(fā)生，這不是ICU醫(yī)生允許的事。他們的職責(zé)就是與死神搶人，曾經(jīng)屢屢成功。他們希望自己明確地知道每個(gè)患者在每個(gè)病情階段應(yīng)該怎么處理，然后拽住患者。

“輕癥多，重癥重。”多數(shù)患者可以在方艙跳舞，部分人需要高流量氧氣支持，不到4%的患者會轉(zhuǎn)為危重癥。在武漢50004例確診（截至2020年3月16日24時(shí)）的基礎(chǔ)上，4%意味著2000例轉(zhuǎn)為危重癥。如果不是見過危重病人，醫(yī)生們往往無法體會新冠病毒的可怕。

周翔真正產(chǎn)生恐懼是看到遺體解剖結(jié)果后。遺體解剖對認(rèn)識病毒的病理特征、探索病因治療至關(guān)重要，但由于傳染病高危風(fēng)險(xiǎn)、與患者家屬溝通不利等等因素，新冠患者的第一例解剖直到2月16日才完成，2月28日發(fā)布報(bào)告。周翔從最近的一起解剖會診中得知，患者“肺泡上皮的II型肺泡上皮細(xì)胞呈腫瘤樣增長”，這意味著患者的肺泡結(jié)構(gòu)被破壞，而這個(gè)結(jié)構(gòu)是氣體在肺部正常交換賴以生存的基礎(chǔ)。

“對于這種呈腫瘤樣增長的II型細(xì)胞，說實(shí)話我們現(xiàn)在沒有辦法?！敝芟枵f。

遺憾的是，遺體解剖所呈現(xiàn)的是終末狀態(tài)，這個(gè)疾病在發(fā)展過程中的演變，我們?nèi)匀鄙俨±韺W(xué)的解釋。也就是說，臨床醫(yī)生現(xiàn)在只是了解了新冠肺炎的發(fā)生、發(fā)展，還沒能夠?qū)W會迅速阻斷某個(gè)環(huán)節(jié)的進(jìn)展。幾次不同的疑難病例討論結(jié)束后，我們都在電梯里聽到一些知名醫(yī)學(xué)專家嘆息：“太難了，我們也是在猜?！?/p>

在采訪中，桑嶺說了幾次“不過癮”，這是廣東話描述心里不舒服的意思。他是個(gè)有些意氣的醫(yī)生，他拿去疑難病例討論會的病例往往只有一個(gè)原因：盡了一切努力，已經(jīng)出現(xiàn)了好轉(zhuǎn)的跡象，為什么突然人就沒了呢？

“我真的不知道為什么人就沒了。”桑嶺反復(fù)說，“我只能描述為什么這個(gè)病難搞，但是我不知道為什么……”

一位北協(xié)和的醫(yī)生在內(nèi)部開會時(shí)突然哭起來，說覺得自己好沒用，救不了人；一位援助金銀潭的醫(yī)生在一晚上經(jīng)歷了四個(gè)患者的死亡之后，連著幾天不斷向周圍的人描述那晚的經(jīng)歷。而在2月中旬，鐘鳴曾經(jīng)疲憊地對我們說：“過往的經(jīng)驗(yàn)都不管用了，我可能做錯(cuò)了?！?/p>

醫(yī)生和護(hù)士都在盡力，但人類認(rèn)識烈性傳染病的過程，代價(jià)就是一個(gè)一個(gè)生命。

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關(guān)口前移

從2月初起，不斷有專家呼吁關(guān)口前移。姜利最希望做的就是每天去所有普通病區(qū)走一圈，把那些看著快要出問題的患者挑出來，有機(jī)會能進(jìn)ICU得到照顧。

“以災(zāi)難學(xué)里的地震應(yīng)急處理為例，地震中像我們這樣的重癥醫(yī)生是不去第一線的，第一線的人是去篩選傷員，檢傷分類，然后分級后送?！苯f。

在1月16日印發(fā)的第二版診療方案中，國家衛(wèi)健委將患者分為疑似、確診、重癥和危重癥病人，而2月5日印發(fā)的第五版中，則更改為輕型、普通、重型和危重型。

“重型和危重型是一個(gè)應(yīng)急管理的分層分級。他們對醫(yī)療資源的需求更高?！鼻窈２ń忉屨f。其中的危重型患者，就是常規(guī)臨床上的重癥病人。

到了2月中旬，國家衛(wèi)健委明確要求各個(gè)醫(yī)院關(guān)口前移，這成為此次疫情重癥救治至關(guān)重要的判斷?！拔覀円笈R床醫(yī)生要做到關(guān)口前移，一定要把握住能夠搶救患者生命的有利時(shí)機(jī)，及早使用有創(chuàng)呼吸機(jī)，恢復(fù)患者的血氧飽和度，把死亡率降下來?！眹倚l(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝2月15日表示。

“重癥治療的手段要提前介入，同時(shí)也要把輕的看好。你輕癥轉(zhuǎn)院也要打出提前量轉(zhuǎn)，太重了轉(zhuǎn)到那里就不行了，國家衛(wèi)健委后來要求我們專門弄了一個(gè)轉(zhuǎn)診原則和轉(zhuǎn)診流程?！蓖瘯熣f。

“前期武漢市指揮部統(tǒng)計(jì)過，轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)到醫(yī)院就死的有130還是140人，說明一個(gè)是病情重，第二個(gè)轉(zhuǎn)晚了?！币晃恍l(wèi)健委的相關(guān)人士告訴我們。

但關(guān)口前移不僅僅是及早插管，而且是全方位的關(guān)口前移。在疑難病例討論會上，多位醫(yī)生指出，新冠肺炎是一種急性疾病，不能等到指標(biāo)掉下來才反應(yīng)，必須提前干預(yù)。

調(diào)集武漢的一萬九千ICU醫(yī)護(hù)不僅僅在ICU工作——武漢真正意義上的ICU病床大約有400張。更多的ICU醫(yī)護(hù)，比如上海中山醫(yī)院、北京大學(xué)附屬人民醫(yī)院的重癥團(tuán)隊(duì)，都進(jìn)入了普通病房改造的重癥病房中。ICU醫(yī)護(hù)往往對患者的病情變化更為敏感，“把ICU醫(yī)生推進(jìn)去，就是細(xì)心地觀察病人。不但充分發(fā)揮ICU醫(yī)生對各種生命支持技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和能力，而且能把病人評估好、判斷好然后再去做?！睆?fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥科副主任羅哲說。

從2月22日起，新冠肺炎患者重癥病例呈現(xiàn)了第一次持續(xù)的減幅，三天減少了1908例。

武漢兒童醫(yī)院，蔡慧護(hù)士在安撫一個(gè)哭泣的感染了新型冠狀病毒肺炎的嬰兒 圖/南方周末記者翁洹

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打地鼠

就像是玩打地鼠，冒出一個(gè)打一個(gè)。重癥救治所能做的只有對癥治療，哪里不行救哪里。

有痰了就化痰拍痰吸痰，合并感染了用激素或者抗生素，血壓高了降壓，氧合不好可以去調(diào)整呼吸機(jī)或者俯臥位通氣。

俯臥位通氣是一種改善急性呼吸窘迫患者氧合的手段，它以往是對部分患者有效，這次幾乎是對所有患者有效。這是1月下旬邱海波他們?nèi)粚＜医M成員在金銀潭查房摸索出的規(guī)律。在金銀潭供氧條件無法改善、調(diào)整呼吸機(jī)的效果也不明顯的情況下，他們嘗試了連續(xù)俯臥位通氣，發(fā)現(xiàn)這能改善多數(shù)患者的氧合?！斑B續(xù)進(jìn)行12小時(shí)俯臥位通氣”后來被寫入第五版的診療方案中。

3月13日，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了更新后的“疑似2019新型冠狀病毒（COVID-19）導(dǎo)致嚴(yán)重急性呼吸道感染的臨床管理臨時(shí)指南”，在對危重型患者的治療意見中，前三條均為有創(chuàng)通氣相關(guān)，第四條是建議每天俯臥位通氣12-16小時(shí)。

重癥患者不僅是從新冠病毒那兒搶回來的，也是ICU醫(yī)護(hù)們守出來的。他們監(jiān)控著患者的每一點(diǎn)變化，一旦走到懸崖邊緣，醫(yī)生就盡可能托住患者，也許有些人就托住了。

新冠肺炎會引起急性呼吸窘迫，而急性呼吸窘迫的一個(gè)基本治療原則是限制液體。但另一方面，不少患者會因?yàn)楹喜⒏腥径l(fā)休克，休克則需要補(bǔ)液復(fù)蘇。ICU醫(yī)生常常會碰到這種兩難境地?！皟珊ο鄼?quán)取其輕?！辩婙Q說。

在一個(gè)設(shè)備足夠的ICU里，病人會被上滿監(jiān)測儀器。ICU的醫(yī)護(hù)守在患者身邊——姜利甚至?xí)醽硇“宓首?，根?jù)指征和患者的臨床表現(xiàn)隨時(shí)調(diào)整治療方案。

但金銀潭的ICU最初只能做心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測和無創(chuàng)血壓監(jiān)測。在過去50天里，金銀潭逐漸增加了有創(chuàng)壓力監(jiān)測、中心靜脈壓測定，還有呼氣末二氧化碳模塊——這是鐘鳴通過關(guān)系要來監(jiān)測模塊，用以提早處理患者體內(nèi)的二氧化碳潴留問題。

監(jiān)測的是地鼠，一旦冒出頭，醫(yī)生們就想法兒打下去，能夠托住生命的手段幾乎都用上了。在同濟(jì)醫(yī)院的ICU病房里，一個(gè)患者床邊放了四臺機(jī)器：ECMO(體外膜肺氧合)、CRRT(連續(xù)腎臟替代療法)、呼吸機(jī)，還有輸液泵。他被插滿管子，其中一根通向CRRT上一個(gè)與礦泉水瓶差不多大的粗管中?；颊唧w內(nèi)的血液走過一段蜿蜒的道路，被過濾掉炎癥介質(zhì)，再重回體內(nèi)。

這都是醫(yī)學(xué)救治中的重武器，用當(dāng)前醫(yī)學(xué)最猛的手段去拉住一個(gè)人的生命。

但這都只能維持住病人的生命，康復(fù)的決定性因素在于病人的自愈能力。因而ECMO的使用也帶有爭議：一旦病人的心肺發(fā)生了不可逆的損害，無法自愈，即使能維持住生命，依然無解。

“這個(gè)病最痛苦的地方是迄今為止沒有病因治療，都是在支持治療?！敝芟枵f。

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ICU——“I Care U”

如果非說來武漢有什么私心，那黃曉波的私心就是來做個(gè)純粹的醫(yī)生。

他是四川省人民醫(yī)院的ICU主任，帶著四川省第一批援鄂醫(yī)療隊(duì)在1月25日到達(dá)武漢，接管紅十字會醫(yī)院——最早來的幾支醫(yī)療隊(duì)都被分去疫情最為慘烈的醫(yī)院?！赌戏饺宋镏芸吩谠缜皥?bào)道里提到，四川醫(yī)療隊(duì)用了十天時(shí)間重建了被新冠病毒摧毀的醫(yī)院，而這之后，黃曉波的主要任務(wù)，就是救治重癥患者。

“我們做醫(yī)生的，能只做醫(yī)生是一種理想狀態(tài)，只需要想我們的病人?！秉S曉波說。在武漢，醫(yī)生們不需要面對人情糾葛：這個(gè)人是我的上級，我要怎么談，這個(gè)人是我的下級，我要怎么說。在國家財(cái)政的支持下，醫(yī)生們不需要擔(dān)憂病人因?yàn)橘M(fèi)用不足而無法得到最好的治療，也不需要為醫(yī)患關(guān)系而戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢。

黃曉波把ICU解釋成“I Care U”：我謹(jǐn)慎地照顧你。這是罕見的時(shí)刻，患者全身心依賴醫(yī)護(hù)人員。患者會對護(hù)士說，護(hù)士我特別餓，我想吃東西，護(hù)士給他剝水果。也有患者主動幫忙，因?yàn)檠垡姺雷o(hù)服下的護(hù)士憋得臉通紅。一位金銀潭的護(hù)士說，她已經(jīng)很長時(shí)間沒有感覺到自己職業(yè)的價(jià)值，但現(xiàn)在，她還是很熱愛自己的職業(yè)。

鄭霞唯一一次掉眼淚，是她給一個(gè)患者插管的時(shí)候。她說，等你好了我就給你拔掉，你就能回家了?！搬t(yī)生你叫什么？”患者問，“我要記住你，謝謝你?！?/p>

鄭霞突然就開始流眼淚，護(hù)目鏡都糊了。“我不知道我這插管插下去，他還能活多久，可他還要謝謝我。”鄭霞說。

氣管插管會增加患者的痛苦，增加合并感染的風(fēng)險(xiǎn)，所以醫(yī)生往往需要費(fèi)力氣去說服家屬同意插管。但這次不一樣，患者和家屬都更容易理解醫(yī)生的治療決定。在鄭霞的病區(qū)，一位奶奶在同意插管后，在紙上寫下了遺書：挺不過去了，房子該怎么分，錢該怎么分。

奶奶沒挺過去，家屬同意捐獻(xiàn)遺體，用于病理解剖。

即使有的患者難有好轉(zhuǎn)的可能，醫(yī)生也希望托住他們。托住一個(gè)人的理由有很多種，比如希望他干凈舒服一些，有尊嚴(yán)地離開。

姜利托了最久的患者是六十多歲的吳奶奶（化名）。她給吳奶奶做了插管，兩周后，長時(shí)間插管導(dǎo)致口腔中積存污物。姜利選擇為她做氣管切管，“讓她走之前多少能干凈些。”

在新冠肺炎疫情中，逝去的患者身處隔離病房，沒有家屬。他身邊可能有醫(yī)護(hù)人員，可他看不清醫(yī)護(hù)的臉。他們都包裹得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)，只從護(hù)目鏡后露出一雙眼。整個(gè)2月里，醫(yī)護(hù)們常常遇到的情況是，給逝者家屬打電話，家屬卻無法前來——他們也被隔離收治了。

“僵持”，這是進(jìn)入3月以來，ICU醫(yī)生最常使用的詞。鐘鳴僵持最久的一個(gè)患者插管時(shí)間超過一個(gè)月，他舍不得放棄。一位在鄭霞手上僵持的患者已經(jīng)醒來，她渡過了最為驚險(xiǎn)的鎮(zhèn)靜“戒斷關(guān)”，與呼吸機(jī)配合，努力吸氣。在推她去做CT的路上，她給護(hù)士們寫下兩行字：請你走慢一點(diǎn)，我想看看沿途的風(fēng)景。

“她是個(gè)堅(jiān)韌的人，有頑強(qiáng)的求生意志?！编嵪颊f。

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斷后

“對中國最好醫(yī)院的ICU醫(yī)生來說，這次疫情意味著什么？”我們問周翔。

“沒有醫(yī)生愿意失敗?？赡芪乙院蠖几@個(gè)病較上勁兒了，我們還是期望能有一個(gè)解決的辦法?！彼卮稹?/p>

周翔（中）和同事合影 圖/受訪者提供

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馳援武漢的心理專家、上海市精神衛(wèi)生中心副院長王振告訴我們，已經(jīng)有一些醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)了創(chuàng)傷后遺癥。有的醫(yī)生是無意識回避1月的經(jīng)歷，一旦別人問起，他仿佛什么都記不起來。有的護(hù)士出現(xiàn)了“閃回”，患者去世前搶救的場景，總是會突然出現(xiàn)在眼前。

“她記得很清楚，患者前幾分鐘還在說話，突然就不行了。然后她感覺自己在看電影，能看到其他人在搶救患者，其實(shí)她也參與其中，但對自己的行為沒有任何記憶?！?/p>

ICU常常成為托底病房。無力救治的病區(qū)，會將患者轉(zhuǎn)向醫(yī)療能力較強(qiáng)的ICU，以至于在一次內(nèi)部會議上，一位副院長發(fā)火道：“不要再往ICU轉(zhuǎn)了！你們就是ICU，就地?fù)尵?！?/p>

有時(shí)候，被大醫(yī)院退回的新冠肺炎輕癥但有其他重疾的老年患者，被送到區(qū)級醫(yī)院的ICU里。在一家區(qū)級醫(yī)院的ICU里，11個(gè)患者均在70歲以上，新冠核酸檢測都已轉(zhuǎn)陰，但自身的其他疾病使得維系生命困難重重。

“有大量病人在短時(shí)間內(nèi)離去，我們都直接或者間接目睹了一個(gè)家庭的悲劇，其實(shí)這個(gè)對我們的打擊比任何時(shí)候都要大?！辩婙Q說。

在武漢，救治新冠肺炎患者的戰(zhàn)役正逐步進(jìn)入尾聲。2月下旬開始，武漢現(xiàn)有新冠肺炎重癥患者人數(shù)連續(xù)下降，從9628例減到3月16日的2695例。

我們偶爾能看到櫻花樹下出現(xiàn)了駐足留影的醫(yī)護(hù)人員，援鄂的外地醫(yī)務(wù)人員也在陸續(xù)返鄉(xiāng)。3月底，武漢全市46家定點(diǎn)醫(yī)院全部恢復(fù)正常醫(yī)療體系，金銀潭醫(yī)院、肺科醫(yī)院和雷神山將會留到最后，接收新冠肺炎患者。

“我們是要斷后的。最早來，最晚走。”在金銀潭連續(xù)工作了54天的姜利說。