“找診所嗎？喏，前頭左拐，再往前走走就到了?！痹诖謇铮幌f(shuō)去診所，任何一個(gè)成年村民都能指給你方向。
根據(jù)中國(guó)社科院近年（2011）發(fā)布的《中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生生存狀況調(diào)查報(bào)告》，各調(diào)查村平均距離鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5.77公里，平均距離縣醫(yī)院16.98公里。走路幾分鐘可達(dá)的村衛(wèi)生室仍然是“可及性”最高的農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
接近一半的受訪者從衛(wèi)校畢業(yè)后回來(lái)創(chuàng)辦衛(wèi)生室成為村醫(yī)，1/4繼承祖業(yè)，剩下的則為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘后派駐所在村或所在村招聘。
上溯至上世紀(jì)70年代，受?chē)?guó)家感召的“赤腳醫(yī)生”背著藥箱走鄉(xiāng)串村，廣受農(nóng)民尊敬。他們能治療基本的內(nèi)外科疾病，和村民關(guān)系融洽。某種意義上，“面朝村民背朝天”的村醫(yī)代表了中國(guó)農(nóng)村全科醫(yī)生的樸素雛形。
改革開(kāi)放前后，村醫(yī)有過(guò)一段自主經(jīng)營(yíng)的歲月，自負(fù)盈虧，溫飽不愁。
上述調(diào)查顯示，村醫(yī)當(dāng)中70%左右為中專文憑，52%左右沒(méi)有任何職稱，雖然近年來(lái)考資格證書(shū)的村醫(yī)越來(lái)越多，但在社會(huì)的總體印象里，這仍然是一個(gè)處在知識(shí)和價(jià)值鏈底層，“沒(méi)技術(shù)、沒(méi)地位”，極易被忽視的群體。
《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于分類推進(jìn)事業(yè)單位改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定：村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一樣，應(yīng)當(dāng)屬于“公益一類”事業(yè)單位。將村醫(yī)納入鄉(xiāng)院的統(tǒng)籌管理，村醫(yī)成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員，在工資、社保、職稱評(píng)定等方面享有穩(wěn)定的保障。實(shí)際情況卻是，除極少數(shù)地區(qū)（如江蘇、內(nèi)蒙的部分區(qū)域），村醫(yī)既不算農(nóng)民，也不屬于鄉(xiāng)衛(wèi)生院，沒(méi)有編制，沒(méi)有身份，自然也沒(méi)有養(yǎng)老保險(xiǎn)。
專注于醫(yī)改和產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬分析，一方面村醫(yī)作為衛(wèi)生院的下屬，成為這個(gè)等級(jí)制體系的最底層。另一方面，政府“鼓勵(lì)各地在不改變村醫(yī)身份和村衛(wèi)生室法人、財(cái)產(chǎn)關(guān)系的前提下，積極推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室一體化管理”，又使得村醫(yī)成為受衛(wèi)生院管理和控制的體制外人，“村醫(yī)成為弱勢(shì)，有義務(wù)和責(zé)任卻無(wú)權(quán)益和保障的一個(gè)群體?！?/p>
幾年前開(kāi)始的農(nóng)村新醫(yī)改，致力于降低藥品價(jià)格，新農(nóng)合（新型農(nóng)村合作醫(yī)療）希望能為患大病的農(nóng)村患者解決大部分醫(yī)藥開(kāi)銷，卻開(kāi)啟了各地村醫(yī)感覺(jué)最糟糕的時(shí)期。上述調(diào)查中，能夠及時(shí)足額返還鄉(xiāng)村醫(yī)生墊付資金的，僅為55.8%。有96%以上的村醫(yī)有離職意愿。
兩年前，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)文，提出到2020年力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)讓每個(gè)家庭擁有一名合格的簽約醫(yī)生，每個(gè)居民有一份電子化的健康檔案。這兩項(xiàng)公共衛(wèi)生工作和隨之而來(lái)的應(yīng)對(duì)上級(jí)檢查，占去了村醫(yī)相當(dāng)?shù)木Α?/p>
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建城村衛(wèi)生室的房子已有二十多年歷史，李同強(qiáng)這10年也是在租用的老房子里工作。因?yàn)槊磕陜扇f(wàn)左右的公衛(wèi)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)已捉襟見(jiàn)肘，村衛(wèi)生室又被要求從事非盈利性的公益性服務(wù)，多年來(lái)他沒(méi)法對(duì)衛(wèi)生室的外觀和內(nèi)部做翻新和裝修 ? ? ? 圖/杜莉華
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黑龍江綏化市東方紅村的孟凡權(quán)是新老政策的親歷和見(jiàn)證者，時(shí)任國(guó)務(wù)院副總理劉延?xùn)|、清華大學(xué)公共管理學(xué)院沈群紅等人下來(lái)調(diào)研時(shí)他都在場(chǎng)。比老孟年輕十多歲的李同強(qiáng)，知識(shí)和技術(shù)儲(chǔ)備豐富，密切關(guān)注行業(yè)信息。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的觀察和了解，他發(fā)現(xiàn)“公衛(wèi)（公共衛(wèi)生）工作繁重、基藥價(jià)格高影響看診積極性、補(bǔ)助被克扣、收入下降、老無(wú)所養(yǎng)、不受重視”等等，是各地村醫(yī)面臨的共同困境。
他利用業(yè)余時(shí)間，基于網(wǎng)絡(luò)QQ群，電話和面訪了十多個(gè)省的數(shù)百位村醫(yī)。2012年兩會(huì)期間，李同強(qiáng)當(dāng)面將一份長(zhǎng)達(dá)一百多頁(yè)、匯集了同業(yè)狀況和呼聲的村醫(yī)調(diào)研報(bào)告提交給了人大代表、村醫(yī)馬文芳。同年3月底，李同強(qiáng)和朱恒鵬教授團(tuán)隊(duì)完成了覆蓋全國(guó)三千四百余人的中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生生存狀況調(diào)查問(wèn)卷。
他在網(wǎng)絡(luò)撰文發(fā)聲，鼓勵(lì)村醫(yī)不能“坐以待斃”，要先從自助自救開(kāi)始。他還參與組建中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)的基層衛(wèi)生分會(huì)，與保險(xiǎn)公司專門(mén)為村醫(yī)同行設(shè)計(jì)出了全國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)附加醫(yī)務(wù)人員意外傷害保險(xiǎn)產(chǎn)品，最終由一家保險(xiǎn)公司落地，至今已有兩年。“在一定程度上減少了大家的后顧之憂，只是村醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)還不高，參與的村醫(yī)也不是很多?！?/p>
在全國(guó)140萬(wàn)村醫(yī)當(dāng)中，這樣的聲音誠(chéng)然有星火之效，但影響依然微乎其微。
5月18日，國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦雅輝在第七屆海峽兩岸醫(yī)院院長(zhǎng)論壇表示，國(guó)家衛(wèi)健委正在制定“社區(qū)醫(yī)院”基本標(biāo)準(zhǔn)和管理制度，力圖糾正基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)過(guò)度偏重于公共衛(wèi)生服務(wù)的傾向。這會(huì)不會(huì)是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型、減負(fù)的曙光？
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李同強(qiáng)：“困難并不意味著不可能，它僅僅意味著你必須要努力”
2018年4月中下旬，黑龍江哈爾濱雙城鄉(xiāng)間的旱柳枝丫蜷曲，春播的玉米地還沒(méi)到播種期，黑土里雜草叢生。鉛灰色的天空，歪斜耷拉的電線，刷著“打擊黑惡勢(shì)力”標(biāo)語(yǔ)的土磚圍墻，偶爾經(jīng)過(guò)的一攤泥水，一切都顯得死寂。
經(jīng)過(guò)鐵路，路過(guò)一溜的麻辣燙門(mén)面、水洗店、雜貨店、車(chē)行，我們抵達(dá)了離雙城市區(qū)（俗稱“街里”）幾公里的建城村。
屋外圈養(yǎng)著一二十只雞鴨，推開(kāi)漆片剝落的木頭屋門(mén)，便是已有二十多個(gè)年頭的村衛(wèi)生室?？看暗闹梦锛苌限窈駧醉晨瞻妆砀窈臀臋n，一個(gè)多層小架子上放著針灸儀、理療儀。微微的陽(yáng)光打在長(zhǎng)條桌上。桌上放著棉簽、血壓計(jì)、聽(tīng)診器，壓舌板下壓著各種門(mén)診和公衛(wèi)有關(guān)的表格。
李同強(qiáng)留著平頭，正拿手機(jī)和病人通話。屋子看起來(lái)二十來(lái)平，里頭一間還燒著電暖器。大屋最靠里的病床上躺著一位因?yàn)椴幻髟驀I吐的學(xué)生，正在接受針灸治療。里間，一位特地從街里過(guò)來(lái)的冠心病人也在休息。倏忽間，又有兩位犯腰疼的村民掀開(kāi)門(mén)簾走了進(jìn)來(lái)。在東北，因?yàn)樘旌秃染?、疲勞?dǎo)致的腰間盤(pán)突出、肌肉酸痛，到了冬春特別集中。
面相老成的李同強(qiáng)眼神平靜，眉宇間總保持著凝神沉思的狀態(tài)，好像有什么事掛在他的心上。他的朋友圈里，不時(shí)會(huì)貼出《不抱怨的世界》這樣的文章，或是類似這樣的格言：“什么都比不上厄運(yùn)更能磨煉一個(gè)人的德行”；“困難并不意味著不可能，它僅僅意味著你必須要努力?！?/p>
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我原來(lái)在鄉(xiāng)衛(wèi)生院干過(guò)一段時(shí)間內(nèi)科，小孩出生后搬到市里，在骨傷科門(mén)診工作幾年。后來(lái)領(lǐng)導(dǎo)問(wèn)，能不能到衛(wèi)生所？他們需要有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的，我挺愿意來(lái)。因?yàn)槲以谛l(wèi)生院接觸農(nóng)村的患者，知道他們的需求。我喜歡根據(jù)老百姓的意愿服務(wù)，在村衛(wèi)生室也有靈活的時(shí)間和空間掌握。
2008年到了建城村，那時(shí)候自主經(jīng)營(yíng)，藥品競(jìng)購(gòu)，上級(jí)不干涉。服務(wù)好了，你的價(jià)值就能體現(xiàn)。好的時(shí)候，月收入能過(guò)五六千。
2011年以后，新農(nóng)合開(kāi)始，患者就少了，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報(bào)銷比例高，能報(bào)90%，基本不用花多少錢(qián)。衛(wèi)生院歡迎村民都來(lái)，咳嗽、慢支、冠心病，各種慢性病都可以來(lái)住院，吊吊瓶、開(kāi)藥，村衛(wèi)生所的門(mén)診量直線下降。
新醫(yī)改的出發(fā)點(diǎn)沒(méi)有任何問(wèn)題，降低老百姓的負(fù)擔(dān)，減少看病難的問(wèn)題。但“基藥零差價(jià)”的結(jié)果適得其反，進(jìn)入基本藥品目錄的價(jià)格，很多都比原來(lái)提高一倍以上。為什么會(huì)這么高？招標(biāo)吧。上面限定藥品廠家和價(jià)格。渠道控制了，我們買(mǎi)不到。市場(chǎng)上都是小廠藥、高價(jià)藥，基準(zhǔn)藥流通差，好多藥就斷了，村衛(wèi)生室經(jīng)常缺貨。
在村衛(wèi)生室，沒(méi)有門(mén)診費(fèi)，只有藥費(fèi)。多少年了都如此。以前，賒賬的不少，不過(guò)鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親的，基本都能還，有的早有的晚，最晚的拖個(gè)兩三年的都有。實(shí)在還不上的，能怎樣呢。
新農(nóng)合是這么回事：村民每人每年交210或者300（前些年交幾十塊錢(qián)到一百多，現(xiàn)在逐年增加），到我們村衛(wèi)生室這兒來(lái)開(kāi)基藥才能報(bào)銷?？床〉臅r(shí)候，藥費(fèi)先由村衛(wèi)生室墊著。消費(fèi)數(shù)額沒(méi)有下限，只有上限，往年一年最多給村民報(bào)80到100塊錢(qián)，今年一年能給報(bào)160-300元。在鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院隨時(shí)可以報(bào)銷90%，一級(jí)到三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例遞減。如果這一年你沒(méi)花錢(qián)看病，那交的新農(nóng)合費(fèi)用扣除統(tǒng)籌后還存在農(nóng)合醫(yī)保卡里，在村衛(wèi)生室這兒下一年度可以繼續(xù)用。
對(duì)于大病，新農(nóng)合確實(shí)解決了燃眉之急，這是好事。而對(duì)于好多常見(jiàn)病多發(fā)病，由于鄉(xiāng)衛(wèi)生院報(bào)銷比例高達(dá)90%，好多患者為了獲取更高的報(bào)銷轉(zhuǎn)到了衛(wèi)生院甚至二三級(jí)醫(yī)院，浪費(fèi)了大量的新農(nóng)合醫(yī)保基金，也在一定程度上誘導(dǎo)了過(guò)度醫(yī)療。醫(yī)保報(bào)銷壓力大，農(nóng)民小病大治，對(duì)于健康未必不是另外一種形式的損害。
去縣級(jí)的二三級(jí)醫(yī)院看看，走廊里都滿是病人了。另一邊呢，村衛(wèi)生室曾經(jīng)是老百姓最便捷的首選，現(xiàn)在病人流失甚至超過(guò)七成。
我們現(xiàn)在的收入由三塊構(gòu)成：
第一塊是看病的補(bǔ)助，也就是診療費(fèi)。按每個(gè)居民10塊發(fā)給我們，我到手九塊多。
第二塊是公共衛(wèi)生補(bǔ)助，也是最大一塊。從最開(kāi)始的幾塊，到現(xiàn)在一個(gè)居民50塊，再乘以這個(gè)村的參合人口數(shù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)拿60%，我們拿40%，到手的能有24塊。補(bǔ)助是按季度發(fā)放。今年一季度的已經(jīng)到手了，我拿了。不過(guò)我這是開(kāi)足馬力，把所有的公衛(wèi)全都達(dá)標(biāo)，才能拿這么多錢(qián)。我每次考核能拿九十多分。
從衛(wèi)生院的角度，他們不希望村醫(yī)多拿經(jīng)費(fèi)，因?yàn)樾l(wèi)生院和村醫(yī)是共同拿這筆公衛(wèi)補(bǔ)助的，經(jīng)費(fèi)分配是此消彼長(zhǎng)的關(guān)系。衛(wèi)生院對(duì)于公衛(wèi)的心態(tài)都是在這個(gè)根本利益下的投射。
第三塊是基藥補(bǔ)助。早斷了。很久沒(méi)發(fā)過(guò)了。好像也就領(lǐng)過(guò)幾個(gè)月，八百來(lái)塊錢(qián)，再?zèng)]了。
還有房租、燒煤、水電、耗材。算算就能知道，能掙多少。
國(guó)家不允許村衛(wèi)生室盈利，它成了公益性質(zhì)。由于工作屬性一樣，大家所處的執(zhí)業(yè)環(huán)境具有高度相似性。工作內(nèi)容幾乎都一樣，只是身份屬性有差異，比如江蘇的村醫(yī)屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制內(nèi)職工了，天津的村衛(wèi)生室屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的外派機(jī)構(gòu)。我們這里的村衛(wèi)生室有相對(duì)獨(dú)立屬性，國(guó)家向我們購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)，但我們還是要執(zhí)行“基藥零利潤(rùn)”等硬性政策。
如果我們是體制內(nèi)，有編制，有事業(yè)工資，那理所當(dāng)然零利潤(rùn)。問(wèn)題是沒(méi)工資的村醫(yī)，還要被零利潤(rùn)，這個(gè)就尷尬了。尤其是購(gòu)買(mǎi)村醫(yī)公共衛(wèi)生服務(wù)時(shí)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償并非像國(guó)家要求那樣能夠執(zhí)行到位，受到地方財(cái)力影響、財(cái)政能否到位，當(dāng)然還有，人為的克扣。所以不少地方的衛(wèi)生院和村醫(yī)達(dá)成一種默契，“上級(jí)檢查就把藥品收起來(lái)，我不干涉你購(gòu)銷藥品，你也不要在意少發(fā)點(diǎn)補(bǔ)助金。”
2011年那會(huì)兒，我剛知道新浪微博。新醫(yī)改出來(lái)，很關(guān)注政策。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，越改越不對(duì)頭。最深的印象就是：給大家（村醫(yī)）的激勵(lì)下降，回歸到計(jì)劃時(shí)代。一刀切，全都靠發(fā)放補(bǔ)助，很難體現(xiàn)個(gè)體差異。你要拿這個(gè)補(bǔ)助，得通過(guò)各種考核，大家心里總是七上八下。
而且，公衛(wèi)工作繁瑣，我們突然變成了檔案管理員。從2009年開(kāi)始，國(guó)家要求逐步在城鄉(xiāng)統(tǒng)一建立居民健康檔案，實(shí)施規(guī)范管理。說(shuō)起建檔，本來(lái)是要把過(guò)去“以醫(yī)療為中心”轉(zhuǎn)型成“以預(yù)防為中心”，但現(xiàn)在完全矯枉過(guò)正了。
你看我這兒堆的這些表，全都是要填，還要錄入成電子檔案，一式兩份。但每一次來(lái)檢查，不同的領(lǐng)導(dǎo)有不同要求。你要么寫(xiě)出格了，字體顏色不對(duì)，要么數(shù)字不對(duì)，要么小數(shù)點(diǎn)后面幾位不對(duì)；比如4月14日要寫(xiě)成04月14日；關(guān)于殘疾情況的表現(xiàn)，有好幾個(gè)類型，在框里選項(xiàng)劃勾，有的說(shuō)讓你從左到右劃勾，下回來(lái)說(shuō)要從右到左劃勾，前后變過(guò)三回。每次一變，所有的一千來(lái)份表格都得重新來(lái)。而且這個(gè)健康檔案各個(gè)地方的系統(tǒng)軟件都不太一樣，經(jīng)常崩潰。一份表格，健康的村民你要給他寫(xiě)上10分鐘，如果有慢性病的，填一份表怎么都得半小時(shí)。看病之外，我們都只能夜里挑燈加班，好多村醫(yī)都是全家一起上陣填表。很壯觀的。
說(shuō)實(shí)話，這個(gè)建檔的實(shí)際用處，我們沒(méi)想明白。現(xiàn)在就是成天圍著檢查轉(zhuǎn)。（各種要求）改得人心都涼了。
衛(wèi)生室的醫(yī)療監(jiān)測(cè)設(shè)施是不允許有的，前幾天我們聊起來(lái)，衛(wèi)生監(jiān)督局4月底的檢查，有的村衛(wèi)生室把心電機(jī)擺出來(lái)會(huì)被衛(wèi)生監(jiān)督罰款。垃圾桶里有棉簽，罰款！當(dāng)時(shí)配發(fā)心電一體機(jī)的時(shí)候，就是根據(jù)我們的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格給的。棉簽必須放進(jìn)廢物垃圾桶啊，做好感染控制就行。
（要是檢查來(lái)之前把垃圾桶清空呢？）
來(lái)不及?。∧阋o人看病，隨時(shí)得往醫(yī)療垃圾桶里放吧？本來(lái)說(shuō)兩項(xiàng)加起來(lái)一共罰5000，后來(lái)一共罰3000，因?yàn)椴灰睋?jù)。
（棉簽這個(gè)罰款，有文可依嗎？）
沒(méi)有條文。歷年我們幾乎都會(huì)被罰的，大家都交錢(qián)，也就習(xí)慣了。不可以理論，（會(huì)）罰得更多。
以前患者是衣食父母，現(xiàn)在我們得讓領(lǐng)導(dǎo)滿意。只要換了鄉(xiāng)衛(wèi)生院、衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)，從現(xiàn)在開(kāi)始，都是零。一切又得從頭來(lái)。
2012年，我見(jiàn)馬文芳時(shí)，全國(guó)村醫(yī)好多都知道有個(gè)村醫(yī)同強(qiáng)了。那個(gè)時(shí)候大家對(duì)村醫(yī)改革充滿疑惑迷惘和期待，聲音最高。但后來(lái)……也就涼下來(lái)了。好多村醫(yī)都離開(kāi)了。
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孟凡權(quán)：“再走，就沒(méi)有大夫了”
孟凡權(quán)個(gè)子不矮，但很瘦，愛(ài)縮肩。眼角和嘴邊都有了細(xì)紋，相對(duì)奔五的年紀(jì)還是顯年輕。抿著嘴時(shí)，嘴就成了一條直線。
他所在的綏化市東富鎮(zhèn)，在黑龍江的村醫(yī)里小有名氣。六七年前，因?yàn)楹脦啄隂](méi)有拿到一分錢(qián)公共衛(wèi)生補(bǔ)助，他和鄰近村的村醫(yī)向上反映，《中國(guó)青年報(bào)》過(guò)來(lái)報(bào)道，引起有關(guān)部門(mén)重視，領(lǐng)導(dǎo)和專家們下來(lái)調(diào)研。后來(lái)?yè)?jù)說(shuō)各村衛(wèi)生室都給分了一臺(tái)電腦和一臺(tái)打印機(jī)，他也分了——“但有的村的機(jī)器還被鄉(xiāng)里扣下了?！?/p>
孟凡權(quán)的衛(wèi)生室面積算中上，鋁合金和玻璃隔斷，光線充足。桌上的電腦是后來(lái)組裝的，發(fā)的那臺(tái)老電腦已經(jīng)年久失修，扔家里了。
兩輪風(fēng)刮過(guò)，一切照舊。他的境遇，只能用每況愈下來(lái)形容。但老孟的臉上還是時(shí)常掛著笑。問(wèn)他村里的人數(shù)，他張口就來(lái)（不像其他同行多報(bào)個(gè)虛數(shù)）：“戶籍人口2969，常住人口2649，參合人口1832?！?/p>
“干就得像個(gè)干樣，干就得干好?！彼f(shuō)。
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怎么當(dāng)?shù)拇蠓颍?，稀里糊涂唄。
我們這個(gè)村衛(wèi)生室有四個(gè)人，人老換。有時(shí)候有的人不在崗，但還不想離開(kāi)。得留條后路不是？
我這學(xué)歷不高，中專，一直沒(méi)考執(zhí)業(yè)醫(yī)師。年紀(jì)大了，有點(diǎn)啃不動(dòng)（課本）了哈。但鄉(xiāng)親的常見(jiàn)病，都瞧得上。這么多年，你說(shuō)“救命”，還真救過(guò)幾條。有一年，一個(gè)已婚婦女，家屬電話說(shuō)她有點(diǎn)“迷糊”，說(shuō)血壓低，讓去看。我到了她家一看，面色蒼白，都快休克狀了。查了是宮外孕。趕緊送人民醫(yī)院急救。大出血，4500毫升。立刻推手術(shù)室，采血配血。農(nóng)村人常識(shí)不夠，幾月沒(méi)來(lái)月經(jīng)，都不清楚。
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綏化市東方紅村村醫(yī)孟凡權(quán)在指導(dǎo)村民填寫(xiě)家庭醫(yī)生簽約協(xié)議書(shū) ? ? 圖/受訪者提供
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還有一次，30出頭的女性。突發(fā)腦出血，人都昏迷了。我一看，瞳孔不等大。趕緊得送街里啊。那時(shí)我已經(jīng)有車(chē)了。拉上就走。她公公是跳大神的，跟我說(shuō)媳婦沒(méi)病，不讓走，說(shuō)他施法就能好。我說(shuō)這不行，人命關(guān)天。你要整（法術(shù)）你坐我車(chē)上整。治好了，病人還是挺感激的。那些年，村民給你送水果的，送土特產(chǎn)的，啥都有。到冬天，殺豬了，大家一塊吃，把我們村醫(yī)排在最前頭。
現(xiàn)在，不一樣了。以前電話，“孟大夫，我爸有點(diǎn)毛病，吃完飯吐，你過(guò)來(lái)給我們看看吧?！?客客氣氣的?，F(xiàn)在，“我爸有病了，你趕緊過(guò)來(lái)看看吧?！蹦阏f(shuō)，是人情味兒淡了吧？也有醫(yī)療體制的影響。他覺(jué)得你村醫(yī)解決不了問(wèn)題。基藥這么高，用藥還得自己去買(mǎi)。誰(shuí)對(duì)你也沒(méi)好臉了。
我們村醫(yī)，什么病都能看，都懂。說(shuō)白了，就是全科醫(yī)生。能力強(qiáng)的，可以做到正確地引導(dǎo)治療和轉(zhuǎn)診。但是村衛(wèi)生室，沒(méi)有藥用，干點(diǎn)啥都沒(méi)有工具。這些年，能力是在下降。
國(guó)家這醫(yī)改的政策按理說(shuō)好，本來(lái)是以“廉價(jià)適用”為原則，但是執(zhí)行時(shí)，離譜了。尤其是基藥，到下邊扭曲得很?chē)?yán)重：治感冒咳嗽的，你像藍(lán)芩口服液，外面賣(mài)15塊左右，基藥賣(mài)25塊8毛9?？ㄅ菩悍螣峥却诜?，普藥的6支裝19塊，基藥沒(méi)32塊買(mǎi)不到。藿香正氣水，基藥有這個(gè)名，要進(jìn)，你點(diǎn)了，送不來(lái)。甘草片，送不來(lái)。為啥？我要是廠家的話，沒(méi)有利潤(rùn)也不送。配送公司送幾瓶還不夠車(chē)錢(qián)。
有些老百姓關(guān)心自己的健康，但不關(guān)心醫(yī)療政策的事。基藥這事兒我們給他們解釋不通，好多還認(rèn)為你村醫(yī)囤著高價(jià)的藥?？傊?，醫(yī)改之后，不能再賣(mài)藥了。收入至少少了一半。你不能和老百姓起沖突。干村醫(yī)忌諱這個(gè)。
我們這兒，好些村醫(yī)的藥架上都空了。你的基藥貴，便宜藥又沒(méi)法報(bào)，平時(shí)看病村民寧愿找黑診所去買(mǎi)。等年底，村醫(yī)再去囤一堆藥，甭管什么品種，質(zhì)量怎么樣，只要是基藥，就給村民開(kāi)了。也是逼得沒(méi)法子。
基藥補(bǔ)助我們這兒還是發(fā)，每人七塊，說(shuō)是按財(cái)政核定人口，那我們?nèi)?000人，應(yīng)該能發(fā)2900人的。結(jié)果最后，按開(kāi)藥人口算。現(xiàn)在每年有多少人在村衛(wèi)生室開(kāi)藥的？又“截”了得有四成。這算法不合理，我和上頭鬧得很僵。
村醫(yī)的補(bǔ)償應(yīng)該?？顚Ｓ谩?015年以前，克扣非常嚴(yán)重。我數(shù)數(shù)啊，從2009到2013，基本上我們這兒的村醫(yī)，沒(méi)有拿到公衛(wèi)補(bǔ)助的。按道理，年初必須最低撥給我60%的經(jīng)費(fèi)（公衛(wèi)補(bǔ)助）。按季度發(fā)也行，但我們每個(gè)季度都拿不到，全都得等到年終，有一回都拖到第二年5月才發(fā)。
醫(yī)改初衷是不錯(cuò)的，傾向于公衛(wèi)服務(wù)，把群眾的疾病扼殺在搖籃中，預(yù)防為主。雖說(shuō)建檔得100%的比例，但現(xiàn)在還要求常住六個(gè)月的才建。農(nóng)村里那么多流動(dòng)人口，常住的就少了一大截。
從去年開(kāi)始，只要你是有活動(dòng)的、上了村民家的，簽約、隨訪、體檢，都得留下影像資料。還要水印，照片上要留下村民的姓名和活動(dòng)日期。雖然說(shuō)底下是有工作做假的，有不自覺(jué)的，但也有很多是因?yàn)樯厦嬉筇?、太苛刻，完不成?，F(xiàn)在搞這個(gè)“留痕記錄”，心里多少還是有點(diǎn)“不被信任”的感覺(jué)，不是滋味兒。
精神病人管理，會(huì)給一個(gè)比例，打比方算出來(lái)一個(gè)村的精神病人占比是千分之四。你2000人的村，就得找出八個(gè)精神病人來(lái)，少一個(gè)就少發(fā)一點(diǎn)補(bǔ)助。好多地方不就出了“被精神病”的事兒嘛。
干我們這行，好的鄉(xiāng)公衛(wèi)主任很重要。主任與村醫(yī)收入掛鉤，決定了你的收入高低。過(guò)去這塊我們自己做，現(xiàn)在是在他們的監(jiān)督指導(dǎo)下做。每個(gè)考核項(xiàng)目下來(lái)，要是主任能正確督導(dǎo)，我們能拿到高分。打比方，要填寫(xiě)重點(diǎn)人群身體健康體檢表。如果你第一季度填，這一年的分兒就高。他年初通知大伙兒，我們就不會(huì)扣啊。有的主任沒(méi)有及時(shí)說(shuō)。
公共衛(wèi)生，永遠(yuǎn)不可能完美，但你只要做了，就該有體現(xiàn)。今年頭一季度，“老年人管理”，給我打了零分。最慘。等于我啥也沒(méi)做。
老百姓對(duì)醫(yī)改？沒(méi)啥感覺(jué)。他們總是以實(shí)惠為主。比如老年人體檢，如果拿車(chē)接他，有免費(fèi)午飯和禮品，特別愿意來(lái)。去年給精準(zhǔn)扶貧對(duì)象體檢。送小毛巾、宣傳品，包早餐，牛奶面包。車(chē)接車(chē)送。沒(méi)有禮品，拉倒吧。我記得有一回，我們村，就一個(gè)人去了?？偣苍撊?60人呢。我覺(jué)得，新醫(yī)改這些設(shè)計(jì)的人，還是沒(méi)有深入到基層，貼近到百姓的心聲。我們到底需要什么，怎么干才能合理？缺少真正的調(diào)查研究。
那年他們調(diào)查公衛(wèi)補(bǔ)助和村醫(yī)情況，下來(lái)了兩大車(chē)人。我稍微說(shuō)幾句，就有站我身后的人，戳戳我肩膀，意思是“別說(shuō)了”。你說(shuō)上邊能得到什么有效信息？我記得清華的沈教授，那天他們把她送到高速公路。她又從別的路口下車(chē)，回到我這里來(lái)。那是晚上9點(diǎn)多，跟我談到12點(diǎn)多才走。聊的，無(wú)非也就是我們的待遇，困難。后來(lái)呢？說(shuō)是“研究研究”，也就沒(méi)有啥下文了。
根子上，還是上面對(duì)這個(gè)職業(yè)不重視。認(rèn)為我們學(xué)歷低、文化水平低、技術(shù)水平低。但我不這么認(rèn)為?，F(xiàn)在村醫(yī)的文化普遍上來(lái)了，跟（上世紀(jì)）七八十年代不同。其實(shí)，我們是很“被需要”的，我得強(qiáng)調(diào)這個(gè)詞，村里是需要村醫(yī)的啊。
好光景，持續(xù)了有10年吧，一直到2010年。這幾年，歲數(shù)大的（村醫(yī)）有的在街里開(kāi)了中醫(yī)科診所，有的女村醫(yī)開(kāi)貨棧，收入高。有的去開(kāi)私人藥店，還有的人種地。我也干過(guò)副業(yè)：2011-2012年，連續(xù)開(kāi)了三四年出租，夜班。白天還得給人瞧病。累。
走，我不是沒(méi)想過(guò)?？捎X(jué)得這衛(wèi)生室不能一個(gè)人也沒(méi)有，自己責(zé)任挺大。再走，就沒(méi)有大夫了。
我愛(ài)人也干這個(gè)。我孩子25歲，現(xiàn)在在市里做公衛(wèi)，這兒也掛著職。我們都笑說(shuō)，孩子你是最后一批村醫(yī)了。
他理想很大，要做好醫(yī)生。小時(shí)候他特羨慕他媽媽的工作，寫(xiě)過(guò)一篇作文《我的媽媽》。里頭寫(xiě)（大意）：
?“下大雪，突然之間電話鈴響了，鄰村某某人發(fā)高燒，父親不在家。媽媽驚醒后，拿起包就走了。過(guò)了多長(zhǎng)時(shí)間才回來(lái)，滿身帶著雪花。媽媽辛苦了……她躺在床上。我拿了一床被子給媽媽。雖然媽媽身材矮小，可在我心里形象很高大?！?/p>
當(dāng)時(shí)我們夫妻倆看了這個(gè)都流淚。
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雙城市友聯(lián)村村醫(yī)劉微 （左二） 接到病人 （左三） 家屬打來(lái)電話稱頭暈、惡心，立刻來(lái)到他家中出診 ? ? ? 圖/杜莉華
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將來(lái)？我擔(dān)心沒(méi)有人做這個(gè)職業(yè)了。大家伙坐在一起嘮嗑，以后還要不要讓孩子干？可別。說(shuō)實(shí)話，我都后悔走了這條路。養(yǎng)活不了一家人。而且，醫(yī)療糾紛多啊。做家庭門(mén)診，要兜責(zé)任。你要是到衛(wèi)生室來(lái)，出了啥問(wèn)題人沒(méi)了，只要不是你的紕漏，沒(méi)有責(zé)任。但你要是上人家家里，哪怕正常死亡，也得賠一大筆。
鄉(xiāng)村教師，獸醫(yī)，都屬事業(yè)編制。村醫(yī)，縣聘、鄉(xiāng)管、村用，沒(méi)合同。一年365天都得在崗，沒(méi)有節(jié)假日，沒(méi)有編制、社保勞保。招不來(lái)新人，即使招進(jìn)來(lái)，也很難留住。
我想好了，該考證還得考。先考這個(gè)“鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師”，過(guò)了以后再考“執(zhí)業(yè)醫(yī)師”。能考上，往南走，到北京一帶找個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院干。我打聽(tīng)了。你們北京，2015年的招聘，工資7000，解決住房，交保險(xiǎn)。要么，我就自己開(kāi)診所，哪兒好開(kāi)去哪兒。
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除李同強(qiáng)、孟凡權(quán)之外，我們還走訪了雙城的金星村、友聯(lián)村、富勤村、富鄉(xiāng)村的近10位村醫(yī)，反映的情況大同小異。
一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的副院長(zhǎng)向我們介紹，“鄉(xiāng)村公衛(wèi)的工作離不開(kāi)我們，我們衛(wèi)生院有七八個(gè)公衛(wèi)人員，他們也做建檔，也要隨訪、入戶。比如體檢中針對(duì)重點(diǎn)人群的心電圖、B超和采血，只有我們能做。建檔，需要我們來(lái)指導(dǎo)。我們沒(méi)有公車(chē)，如果是醫(yī)生用自己的車(chē)，要給油補(bǔ)?！?/p>
問(wèn)到醫(yī)改的功效，他的回答是肯定的?！澳憧催@些廣場(chǎng)上的老頭老太太，扭秧歌，他們現(xiàn)在就有健康意識(shí)。知道要強(qiáng)身健體了。我也見(jiàn)過(guò)好多熟臉，得心臟病的少多啦?！?/p>
關(guān)于村醫(yī)的工作，他認(rèn)為大家抱怨的那些檢查要求“是必要的，要嚴(yán)密，注意細(xì)節(jié)……村醫(yī)們勞保、工資很低。這個(gè)是事實(shí)。如果有誰(shuí)能幫他們呼吁，改善這個(gè)，也是功莫大焉啊”。
而我們遇到的村民，提到村醫(yī)，要么說(shuō)“還行，看個(gè)頭疼腦熱感冒的還可以”，要么就是抱怨新農(nóng)合沒(méi)有用處：“村醫(yī)藥價(jià)格高，大醫(yī)院總是避開(kāi)新農(nóng)合的報(bào)銷（范圍），用進(jìn)口機(jī)器、進(jìn)口藥物，什么貴用什么，什么不能報(bào)銷用什么……”
2014年，北師大“農(nóng)村衛(wèi)生人力資源課題組”的一項(xiàng)調(diào)查顯示，黑龍江省縣管轄243個(gè)行政村中，2009年醫(yī)改前鄉(xiāng)村醫(yī)生收入每年平均為20376元，醫(yī)改后年平均收入為13550元。
國(guó)家這兩年出臺(tái)多部新規(guī)和政策鼓勵(lì)培養(yǎng)全科醫(yī)生，然而培訓(xùn)后的全科醫(yī)生很多離開(kāi)了基層。 朱恒鵬認(rèn)為，無(wú)論城鄉(xiāng)，只有當(dāng)民營(yíng)全科醫(yī)生診所成為初級(jí)醫(yī)療服務(wù)的主體，居民擁有自主選擇定點(diǎn)門(mén)診機(jī)構(gòu)的權(quán)利，配合轉(zhuǎn)診制度以及醫(yī)保支付，才能讓基層醫(yī)療服務(wù)有動(dòng)力發(fā)展起來(lái)。
李同強(qiáng)建的幾個(gè)村醫(yī)微信群每天都很活躍，里頭絕大多數(shù)的信息都是各地村醫(yī)的吐槽、抱怨，其中不乏激憤之語(yǔ)。李同強(qiáng)始終是最克制和理性的一個(gè)?！靶箩t(yī)改大家不適應(yīng)，但愿意繼續(xù)學(xué)習(xí)的又很少，所以很尷尬?！?/p>
4月下旬，他們認(rèn)識(shí)的一位同行姚果（化名）去工廠上班了，工資6000保底。有人跟帖說(shuō)，“改行也是一種解脫。”李同強(qiáng)的發(fā)言是：“公衛(wèi)的形式主義病越來(lái)越嚴(yán)重了，檔案仍然在不斷重寫(xiě)，還要時(shí)刻拍照自證清白。姚果應(yīng)該是迫于經(jīng)濟(jì)壓力，與之前的交通意外有關(guān)。但深層次根源還是村醫(yī)這個(gè)雞肋他不想再啃了……”
日子再難，李同強(qiáng)也不會(huì)過(guò)得空空落落，暗自嗟嘆。每天吃過(guò)飯，看會(huì)兒書(shū)，去接女兒放學(xué)，然后回來(lái)一邊看書(shū)一邊陪孩子到深夜。發(fā)稿前兩天，他參加了年度衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試（人機(jī)對(duì)話）。如果這個(gè)考試通過(guò)，他就晉升為中級(jí)醫(yī)師職稱了，未來(lái)的選擇會(huì)更寬。
只是，每次去考試，熟悉的人越來(lái)越少。“我的所有同學(xué)都放棄（深造）了，因?yàn)樵谵r(nóng)村衛(wèi)生室，你不管拿什么證，收入上看不出差別?！?/p>
一個(gè)月前，他把最活躍的微信群名改成了“村醫(yī)執(zhí)業(yè)，繼往開(kāi)來(lái)”。“我對(duì)目前和未來(lái)的村衛(wèi)生室狀況都不樂(lè)觀，但對(duì)自己的未來(lái)積極、樂(lè)觀?！彼Ｍ约河谐蝗漳塥?dú)立開(kāi)個(gè)中醫(yī)診所。
“這個(gè)群體，許多人退出、自救，留在其中很難看到希望？”我問(wèn)他。
“留在其中只是很少一部分村醫(yī)的希求，畢竟每年拿一點(diǎn)兒補(bǔ)助還是安穩(wěn)的，但對(duì)于家庭所能起的支撐作用卻是‘硬傷’。要么像老年村醫(yī)，一個(gè)月給一兩百塊錢(qián)退休金；要么是技術(shù)能力強(qiáng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生跳槽，優(yōu)秀的村醫(yī)越來(lái)越少?！?/p>
“要么，你等著成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一員，被納入到編制中。但我覺(jué)得，在自己‘出去’以前，是看不到這一天了?！?/p>
?（感謝寧曉紅、劉端祺、張宏艷、冬蘭、郭瑞金、馬立萍、陳晨、彭蓓、羅裕菲、基層醫(yī)師公社雪嬌對(duì)本封面人物專題的幫助。本專題參考資料：《解放日?qǐng)?bào)》：《全科醫(yī)學(xué)科起步》；《南方周末》：《基層醫(yī)改羅湖模式：醫(yī)保只付一筆錢(qián)，醫(yī)院專注保健康》；中國(guó)社科院2011年《中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生生存狀況調(diào)查報(bào)告》；《經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)》：《正在消失的村醫(yī)》；財(cái)新網(wǎng)朱恒鵬專欄《基層醫(yī)改目標(biāo)模式應(yīng)以私營(yíng)診所為主體》）
