在很多發(fā)達(dá)國家，優(yōu)秀醫(yī)生并不集中在大型醫(yī)院，而是分散在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在這些國家和地區(qū)，普通的現(xiàn)象是，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)進(jìn)入醫(yī)院做住院醫(yī)師培訓(xùn)，通過考試獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后，一般繼續(xù)留在醫(yī)院工作若干年，待醫(yī)術(shù)和聲譽(yù)俱佳時(shí)，離開醫(yī)院到社區(qū)自辦診所，開始獨(dú)立或合伙執(zhí)業(yè)，他們通常和醫(yī)院保持著合作關(guān)系，或者在自家診所和醫(yī)院間多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。這樣的醫(yī)生在社區(qū)開診所，自然會得到患者認(rèn)可。因此這些國家和地區(qū)很自然地形成分級診療格局，社區(qū)居民看病，很自然地首選診所而非醫(yī)院。
而在中國，高水平醫(yī)生積聚高級別醫(yī)院這種資源配置方式，自然也就形成了基層醫(yī)生水平低的社會信念，且日益根深蒂固并形成惡性循環(huán)，患者也越來越不信任社區(qū)醫(yī)生。這是我們無法形成分級診療體系的根本原因。在“定崗定編定工資標(biāo)準(zhǔn)”和“收支兩條線”的人事薪酬制度下，基層醫(yī)生嚴(yán)重缺乏工作積極性……最終的解決之道，應(yīng)該像律師行業(yè)一樣，開放自由執(zhí)業(yè)，建立一個(gè)人力資源自由流動(dòng)、競爭充分的醫(yī)生人力資源市場，形成規(guī)范透明的醫(yī)生服務(wù)價(jià)格決定機(jī)制。
——中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長、社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬
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“你們知道全科醫(yī)生這個(gè)行業(yè)嗎？”知乎的這個(gè)提問里，有人回答：
全科醫(yī)師=社區(qū)醫(yī)院里只會開頭孢和板藍(lán)根的小醫(yī)生=家里需要開處方藥時(shí)要簽個(gè)字的那個(gè)人=沒技術(shù)沒前途的進(jìn)不了三甲的loser。
在今天的深圳，特別是羅湖、寶安等地，社康（深圳對社區(qū)健康服務(wù)中心的簡稱）里的全科醫(yī)生會給出截然不同的回答。
實(shí)行近三年的羅湖醫(yī)改，讓羅湖人民醫(yī)院和下屬的社康在醫(yī)療硬件、人力、轉(zhuǎn)診方面實(shí)現(xiàn)了自由流動(dòng)，全科醫(yī)生的信心、地位和收入都有顯著上升。在這里采訪的一周，羅湖中高層對醫(yī)改的現(xiàn)狀和前景還保持審慎，但在年輕一代社康主任和全科醫(yī)生的身上，做事、創(chuàng)想、改變的激情呼之欲出。
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“守門人”
深圳羅湖，北斗路。文華社康中心（以下簡稱“文華社康”）白底綠字的牌子，掛在一水兒門面最右側(cè)。走進(jìn)去，一樓是個(gè)通往小區(qū)的中庭廊道，社區(qū)醫(yī)院要直接從門口樓梯上二樓，很容易被錯(cuò)過。
這里戶籍人口2000，常住人口卻有2.5萬。因?yàn)榻咏腻\關(guān)口，屬于商住兩用區(qū)域，人口流動(dòng)性大，很多中青年人在此從事進(jìn)出口貿(mào)易、退稅相關(guān)的業(yè)務(wù)，附近居民以30-40歲、帶著孩子的住戶為主，老人相對較少。
目前，文華社康擁有10名全科醫(yī)生、12名護(hù)士，門診量每個(gè)月6000人次，最多時(shí)能到8000。
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2018年5月25日，深圳羅湖，文華社康中心的部分醫(yī)生與護(hù)士合影 ? ? ?圖/趙炎雄
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傍晚8點(diǎn)15分，全科一診室吳天龍醫(yī)生的房間敞著門。從7點(diǎn)開始看起的第22位病人還坐在他對面。這個(gè)時(shí)間點(diǎn)，多半是父母帶著孩子來就診。不同于港大深圳醫(yī)院門診時(shí)的“絕對隱私”，時(shí)不時(shí)有病人直接拿著化驗(yàn)單，插到正在就診的病人旁邊叫吳天龍看結(jié)果；或者有不知該如何掛號的病人徑直走過來問，“我這兒長了些泡，該怎么看啊？”
吳天龍皮膚黝黑，中等身材。下巴上的“福氣痣”常常引起病人的好奇。但那些常來的，和他早就熟絡(luò)了。“你女兒考得怎么樣？”“不行啊……”“那誰誰讀書成績好，幾個(gè)A啊。”這樣的對話，夾雜在晚上他給一位鄰里孩子看腸胃毛病的過程中。而對來治咳嗽的曉樂（化名），他也會打趣，“摸摸肚子，又長胖了吧？記住不要吃那么多肉了。還要記住少吃糖果、餅干、巧克力哦?！?/p>
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2018年4月4日，深圳羅湖，文華社康中心的全科醫(yī)生吳天龍看診時(shí)，幾名相熟的居民進(jìn)其診室聊天 ? ? ? ? 圖/趙炎雄
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說話嗓門大，慢條斯理的言語節(jié)奏里帶著擲地有聲、不容分說的認(rèn)真。在診室，吳天龍看起來像個(gè)不失細(xì)膩的全科“魯提轄”。脫了制服，他就如同一個(gè)開得起玩笑的鄰家大叔。
幾天前的中午，本刊記者跟著他還有文華社康主任陳曉敏，一同去看望家床（開設(shè)“家庭病床”的簡稱）病人，一路走過肉鋪、水果攤和在樹蔭下納涼的居民。隔著幾米，就有人跟他開玩笑，“嗨，老吳，又下基層去？”看到拿著采訪本的記者和攝影師，拿他開涮，“老吳，你這是要上頭條了？”
“嗯哪，哈。記得來量血壓哦?！眳翘忑埿χ舆^話茬。
許燕燕認(rèn)識吳天龍之前，也像很多深圳的殷實(shí)家庭一樣，有問題寧愿去醫(yī)療資源更強(qiáng)、醫(yī)生相對耐心的香港看病。
直到六七年前，兩歲的大兒子老咳嗽，她去香港看私家醫(yī)生看了三四回也不見好。孩子咳起來止不住，當(dāng)媽的心里也發(fā)毛了。
“來社區(qū)里看吳醫(yī)生，喲，第一感覺那么年輕，（我心里）不太踏實(shí)。”結(jié)果，吳天龍給簡單開了點(diǎn)藥，三天后咳嗽就止住了。
“他沒有說，你去驗(yàn)個(gè)血吧。就摸了摸孩子，我摸他背都感覺到（咳起來的）震動(dòng)。吳醫(yī)生便去藥房拿了點(diǎn)止咳化痰平喘的藥，為了方便喂服，碾碎為粉末開給孩子吃。還說要從生活上解決，把毛絨玩具扔了，把床具拿開水燙過，除灰塵，窗簾也打掃?！?/p>
兩年后，小兒子咳嗽，吳天龍又給她推薦藥房里沒有的“XX痰咳凈”。許燕燕說，藥很難找，還是去到關(guān)外的小鄉(xiāng)村藥店買的?！耙恍∑浚帕?。問他為什么醫(yī)院不進(jìn)這個(gè)藥？便宜沒利潤啊?！?/p>
那時(shí)候還未推行家庭醫(yī)生簽約制度，但許燕燕不管是在深港兩地，還是帶孩子出去旅行，一有不舒服，都會給吳天龍打電話?！八驮陔娫捘穷^詳細(xì)詢問孩子的癥狀，我們家里這幾個(gè)人他也知道怎么回事，身高體重都記得很清楚?！?/p>
充當(dāng)了社區(qū)里的“守門人”，自家這一攤兒就很難兼顧。我們交談的這一個(gè)多小時(shí)里，吳天龍上小學(xué)的女兒不時(shí)過來找爸爸借個(gè)U盤做作業(yè)，或者問爸爸何時(shí)下班。而他手機(jī)上的微信群里，隔幾秒就蹦出這樣的信息：
吳醫(yī)生，預(yù)防針要不要去打？還是要緩幾天？
吳醫(yī)生，兩歲多寶寶是不是要打手足口病的針?。?/p>
吳醫(yī)生，我這個(gè)文身的地方這幾天好癢，要擦什么藥？
吳醫(yī)生，能不能幫我看看這個(gè)報(bào)告？
吳醫(yī)生，你明天上什么班？
……
為了方便和病人的聯(lián)系，吳天龍于2016年10月建了一個(gè)微信群，專門在下班后給社區(qū)病人的咨詢答疑。很快，上限500人的微信群爆滿，上個(gè)月他又開了一個(gè)咨詢?nèi)?。另一個(gè)200人的預(yù)約優(yōu)先就診群，由團(tuán)隊(duì)里的家庭醫(yī)生助理管理。下了班信息不斷，家人難免有微詞。吳天龍給自己訂的規(guī)矩是：每天群消息回復(fù)截至晚上11點(diǎn)。
在陳曉敏看來，入職時(shí)學(xué)歷不高的吳醫(yī)生，卻是文華社康把全科和家庭醫(yī)生精神理解和執(zhí)行得最到位的一個(gè)。“不過每天十多個(gè)小時(shí)在線，這樣的微信群也確實(shí)影響到了他的生活。我們也在考慮能否用一些科技手段，或者找公司外包助理來做信息整合，為我們的全科醫(yī)生分憂?！?/p>
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“偵探”
分級診療不是要建大醫(yī)院，而是要強(qiáng)社區(qū)。
——羅湖醫(yī)院集團(tuán)院長 孫喜琢
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畢業(yè)于武漢大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系、在深圳東門社康工作的張瀟瀟，眉眼彎彎，說話柔和又爽脆，同樣有一張給人信賴感的親切臉。在她看來，全科醫(yī)生與社區(qū)居民的溝通方式，和?？仆耆煌?/p>
“你不要打亂患者，得發(fā)散思維，讓他去想，把問題全都提出來。再具體梳理，封閉地提問。我常常覺得自己像偵探。而且是全面的偵探。”
前段時(shí)間，一個(gè)男孩說自己肚子痛得頻繁。來找她看。“遇到?？漆t(yī)生，多半朝胃疼考慮?？赡軙鑫哥R，查查螺旋桿菌？”
她問男孩疼的規(guī)律。原來是每天早上疼。中午和晚上不疼。周六和周日不疼。
經(jīng)過不斷的引導(dǎo)她才發(fā)現(xiàn)，原來因?yàn)閯倓偵铣踔?，男孩上學(xué)的距離變了。從家到學(xué)校需要15分鐘。吃了早餐來不及趕路，總是急匆匆地走到學(xué)校?！岸亲油词嵌虝盒缘寞d攣，很快消失。休息了一節(jié)課，很快就緩解?！?/p>
通過蛛絲馬跡來鞏固經(jīng)驗(yàn)與判斷，同時(shí)也不能忽視“面具問題”。
“假設(shè)有一個(gè)人，他是因?yàn)榉磸?fù)的尿頻尿痛、尿不凈來看病的，有可能是普通的泌尿系感染，對吧？不可以忽視的問題是，有沒有泌尿系的腫瘤？有沒有泌尿系的結(jié)石問題？最有可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)問題是什么呢？腎炎要不要排除？要排除一下。那么面具問題是什么？是不是有可能是抑郁？是不是有可能是老年性的陰道炎？或者一些其他的疾病掩蓋掉了這個(gè)問題？很可能這個(gè)問題是其他問題導(dǎo)致的。這叫面具問題?！?/p>
和全科醫(yī)生、簽約家庭醫(yī)生熟悉之后，有的病人會無意地、不設(shè)防地泄露他們的內(nèi)心故事和那些潛藏的隱憂。
不久前，張瀟瀟的一位同事L接待了一位代替奶奶來社區(qū)開藥的男青年小A。
開完藥，小A在門口徘徊了很久，欲言又止，最后終于在診室里向全科大夫說出內(nèi)心的秘密。
“原來他是個(gè)男同性戀，他的同伴最近查出HIV呈陽性，在服用阻斷的藥物。他自己也做了檢測，是陰性。但他得知同伴的事之后，焦慮、煩躁，人際關(guān)系很敏感?！睆腖手上接診了小A的心理科醫(yī)生T表示。“如果全科醫(yī)生和他的關(guān)系不太密切，他不會把這么隱私的事情說出來?！?/p>
在羅湖，有專門為企業(yè)（例如銀行）打造的小型社康，也有根據(jù)社康里的某類人群專門“定制”的檢查和服務(wù)。
看完家床的老人回來，周邊小區(qū)的一位保安沖著陳曉敏喊了聲，“我這血壓最近又有點(diǎn)高嘞，減得不好?！?/p>
“哪天再過來量一量，藥有沒有堅(jiān)持吃？”陳曉敏簡單回了一句，接著告訴我們，有一年，小區(qū)一位物業(yè)管理人員夜里急性心梗猝死，“他每天喝兩三斤酒，抽很多煙?！边@起猝死事件給周邊的保安造成很大的心理陰影，對同齡的吳天龍也造成一些影響。
隔了不多久，又有一位年紀(jì)不算太大的老人家下著象棋，忽然人就不行了。其他保安一時(shí)人心惶惶。
文華社康于是針對這個(gè)人群“生活作息不規(guī)律、抽煙熬夜多、易暴躁易怒”的特點(diǎn)，給簽約的保安篩查血壓、血糖、血脂、肝功能、腎功能?！盎ㄙM(fèi)不多。但找出了很多有問題的人。季節(jié)交換的流感接種，也跟下去。隊(duì)長一叫，他們非常配合，就來了。距離就是這樣一點(diǎn)點(diǎn)拉近?！?/p>
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羅湖醫(yī)改，有力與不逮
“獲得感”這個(gè)詞在深圳全科醫(yī)學(xué)界里被多次提到，既可用來形容病人在求醫(yī)問診當(dāng)中的積極感受，也可用于醫(yī)生在工作中的體會。
三年前，陳曉敏并未從工作里領(lǐng)會到多少“獲得感”和甜頭。
深圳的社康實(shí)行“院辦院管”，即由上級的醫(yī)院統(tǒng)管。當(dāng)時(shí)他在另一家社康工作，一切以不捅婁子為前提，管理社康如同任務(wù)?！半m然有大醫(yī)院在后頭，但社康不盈利，‘不聽話’、業(yè)務(wù)不好的都發(fā)到這里。像垃圾收集場，不受重視。病人支付方式也是按項(xiàng)目走，純虧本，沒法競爭?！彼吹铰殬I(yè)的天花板。
新醫(yī)改是個(gè)顯著的分水嶺。
無論是二三級醫(yī)院，還是社康，深圳的醫(yī)療資源都難以和省會廣州，更無法和北京上海相比。病人大比例流向廣州、香港甚至東南亞地區(qū)。深圳被外界戲稱為“醫(yī)療沙漠”。
2015年，深圳以羅湖區(qū)為試點(diǎn)，啟動(dòng)以行政區(qū)為單元的醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)化改革，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)向“以基層為重點(diǎn)”、“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。集團(tuán)整合了區(qū)屬五家醫(yī)院和23家社康中心，他們只有一個(gè)法人——羅湖醫(yī)院集團(tuán)院長孫喜琢。
孫喜琢曾在大連市中心醫(yī)院當(dāng)了12年院長，眼看醫(yī)院規(guī)模翻了三倍，患者依然住在走廊。“醫(yī)院建得越多，看病越難越貴?！睆臇|北來到羅湖，他和醫(yī)改團(tuán)隊(duì)致力于讓社區(qū)居民能夠在步行15分鐘以內(nèi)獲得優(yōu)良、有效的日常健康服務(wù)，醫(yī)院注重預(yù)防保健和健康管理，“讓居民少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病”。
“羅湖改革是集體智慧，也是眾多偶然下的必然，這不是客套?！睂O喜琢說，中國北方很多城市步行15分鐘便有三甲（醫(yī)院），深圳不然?！叭绻f三甲醫(yī)院林立，再去從老虎口里奪，你奪不過來。 ”
羅湖新政迭出，每一項(xiàng)既有新鮮點(diǎn)，也像芒刺在背，或無法周全。
二十多家醫(yī)院和社康合并之后只有一個(gè)集團(tuán)法人，這意味著其中一些醫(yī)院自主權(quán)的喪失。
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深圳市羅湖區(qū)，東門社康主任尹朝霞 ? ? ? ? 圖/趙炎雄
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此外，成為利益共同體之后，原本醫(yī)療實(shí)力不一致的醫(yī)院，現(xiàn)在利益分配的標(biāo)準(zhǔn)是一致的?！叭醯尼t(yī)院并到強(qiáng)的醫(yī)院去愿意，相反不愿意?！?深圳市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)改辦處長李創(chuàng)曾在接受《南方周末》采訪時(shí)指出，羅湖醫(yī)院集團(tuán)的建立很大程度上要靠羅湖區(qū)政府去協(xié)調(diào)。
強(qiáng)基層，勢必要實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源“下沉”（共享）和患者的自由轉(zhuǎn)診。
羅湖醫(yī)院集團(tuán)社管中心全科醫(yī)學(xué)部主任黃永平介紹，集團(tuán)鼓勵(lì)二三級醫(yī)院?？漆t(yī)生到社康坐診。其到崗情況和服務(wù)態(tài)度會受監(jiān)督，而享受的激勵(lì)，是坐診日給予300元/半天或500元/全天加上診金的50%。
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深圳市羅湖人民醫(yī)院，相關(guān)科室醫(yī)生、全科醫(yī)生和規(guī)培生共同進(jìn)行一次教學(xué)查房 ? ? ? 圖/趙炎雄
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有參與醫(yī)改的社康主管告訴記者，也有一些非醫(yī)聯(lián)體的大醫(yī)院?？拼蠓騺碜\。但能明顯看到他們不積極，“有的人可能就來點(diǎn)個(gè)卯，然后人都找不見了。畢竟還是有些專科醫(yī)生意識不到社康全科的意義，始終把自己放在一個(gè)比較高的位置?！?/p>
而有些社康全科醫(yī)生和護(hù)士也難免擔(dān)心，“下來”的?？拼蠓?，會不會搶走了社康的門診流量呢？“你看，改革后，綁到一起的小團(tuán)體，也有可能在暗里形成新的競爭。這里頭很微妙?！标悤悦糁毖浴?/p>
在東門社康采訪那天，原本我們都待在二樓全科診區(qū)。突然有護(hù)士報(bào)告，樓下剛接診了一名生鮮店的年輕男患者張明（化名），因切肉手指被切斷，情況緊急。有外科經(jīng)驗(yàn)的全科醫(yī)生方卿飛奔下樓，為患者做了清創(chuàng)處理。接著告知他的家人，必須盡快轉(zhuǎn)診到上一級的羅湖人民醫(yī)院做手術(shù)。他在電腦上錄入患者傷情后，迅即進(jìn)入集團(tuán)網(wǎng)絡(luò)的“轉(zhuǎn)診通道”。
“羅湖人民醫(yī)院骨科住院部立刻就能在電腦住院系統(tǒng)和‘健康羅湖’上看到患者的情況，并安排病床。到了羅湖人民醫(yī)院，這個(gè)患者不用掛號，可以直接安排住院手術(shù)治療。”方卿告訴我們。
“健康羅湖”是羅湖自主開發(fā)、每個(gè)醫(yī)生都在使用的APP。實(shí)現(xiàn)了在線預(yù)約、診費(fèi)支付、簽約醫(yī)生互動(dòng)咨詢、健康管理等功能，所有集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院信息聯(lián)網(wǎng)。醫(yī)生可以對病患進(jìn)行分級管理，就像定期查房一樣，隨時(shí)了解居民的健康信息，對一些疾病可以做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而在根本上降低居民的患病率。而一旦二三級醫(yī)院和社康需要上下轉(zhuǎn)診，病人的所有數(shù)據(jù)信息也能迅速調(diào)出、共享。
幾天之后，從羅湖醫(yī)院出來的張明沒有掛號，直接就來東門方卿這邊換藥了?！拔覀冞€有微信群轉(zhuǎn)診。上下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診之后，都不用排隊(duì)，相當(dāng)于預(yù)約病人，優(yōu)先就診。轉(zhuǎn)到門診不需要審核，住院病人轉(zhuǎn)診，則有專門的醫(yī)生來審核把控?！狈角湔f，住院病人出院之后，直接轉(zhuǎn)到社康，這樣對病人的全程治療有及時(shí)、全面的照顧。
孫喜琢記得，在東北，每年11、12月，從醫(yī)保結(jié)算角度出發(fā)，大醫(yī)院大肆收治有消費(fèi)能力的輕病人。這是各大醫(yī)院眼中的“香餑餑”：病情不重，不會占用醫(yī)生太多精力，又能帶來回報(bào)。
于是很多不該住院治療的病人占了病床，“醫(yī)保額度越超，重病的越住不上院。接著又蓋大醫(yī)院。醫(yī)保更加入不敷出，財(cái)政拿不出錢補(bǔ)充虧空……進(jìn)入一個(gè)惡性循環(huán)。中國的醫(yī)院、病床數(shù)可能達(dá)到美國的兩倍，依然解決不了人們的看病難。到底我們該以治病為核心，還是以保健康為主？”
這引出了羅湖醫(yī)改另一個(gè)最大的特點(diǎn)：醫(yī)?；稹翱傤~管理，結(jié)余留用”。居民可以自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保局以上一年和羅湖醫(yī)院集團(tuán)簽約的參保人數(shù)為支付單位，按照人頭支付。所有和集團(tuán)簽約的參保人的醫(yī)保費(fèi)用是一個(gè)基數(shù)。此外再加上一定的深圳年度人均醫(yī)保上漲率。兩筆錢加總，整體預(yù)付給羅湖醫(yī)院集團(tuán)，也叫作打包付費(fèi)。年終結(jié)算，虧損了由集團(tuán)自行承擔(dān)，若有盈余，則全部歸集團(tuán)。
換句話說，按照這種結(jié)算方式，從頭至尾醫(yī)保局只支付給羅湖醫(yī)院集團(tuán)一筆錢。羅湖醫(yī)院集團(tuán)如果想要實(shí)現(xiàn)利益最大化，只有兩種辦法：一種是集團(tuán)要保證和它簽約的參保居民的健康，讓居民們少生病，少在醫(yī)院花錢；另外，要通過做好社康醫(yī)院的服務(wù)來吸引盡可能多的人和集團(tuán)簽約。
聽上去理想很豐滿，但東門社康主任尹朝霞并不太樂觀?！吧鐓^(qū)首診做不到的話，病人他還是想去哪里就去哪里看?。患幢阍诹_湖，老百姓對社區(qū)的技術(shù)水平也還存疑，和全國其他地方差不太多。全科醫(yī)生的‘守門人’角色難以體現(xiàn)?！?/p>
而全科醫(yī)學(xué)和醫(yī)保制度在西方的普及，在陳曉敏看來，正是拜社會日趨老齡化所賜。老年人患病、用藥開支很大，從國家層面必然要利用醫(yī)保的杠桿來控制醫(yī)保支出，這就需要負(fù)責(zé)任的全科醫(yī)生在看診時(shí)把控?！暗裆钲谶@么年輕的城市，得病的基數(shù)不多，它（地方政府、各區(qū)）沒有動(dòng)力來做這個(gè)改革?！?/p>
陳曉敏的上級現(xiàn)在希望，基層不要用醫(yī)保來限制簽約者的自由。“但從任何國家來看，沒有醫(yī)保介入，家庭醫(yī)生簽約是沒有意義的。家庭醫(yī)生做到最后就是對居民健康問題和醫(yī)療費(fèi)用的把控。只有首診在基層才能做到如此。單靠全科醫(yī)生，是很蒼白的?！彼嘈χe例。“我（患者）一個(gè)月交100塊的保費(fèi)，那我咳嗽，當(dāng)然愿意讓我去照個(gè)CT啦，這樣才不吃虧。從全科醫(yī)生的角度，并不一定建議他做CT，甚至有時(shí)查血都不必。但病人他寧愿花100塊錢去查出1%的問題，反正你有得報(bào)。而從醫(yī)保局的角度，你只有1%甚至0.1%的問題，花那么多錢不值得……”
美國加利福尼亞大學(xué)戴維斯醫(yī)學(xué)院博士李新農(nóng)在給中國醫(yī)生培訓(xùn)和演講時(shí)講過同樣的觀點(diǎn)：
在美國，醫(yī)、藥是分開的，你的醫(yī)生和檢驗(yàn)室、放射科都是分開的，你開的單子不會有一分錢的收入，如果他們的推銷給你回扣的話，那是違法的。你要是被發(fā)現(xiàn)有回扣被查到的話，那你的執(zhí)照就會被吊銷。我們理事會每個(gè)季度都會有一個(gè)通訊，通訊里常常會有一系列的哪個(gè)因?yàn)槭裁丛驁?zhí)照被吊銷。
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深圳羅湖，主任陳章查看正在裝修的桂園社康中心 ? ? ? ?圖/趙炎雄
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同樣的，醫(yī)療保險(xiǎn)的制度也會制約病人的就醫(yī)行為。病人都想要好藥，要最新的藥，但要知道根據(jù)循證醫(yī)療來說，并不是最新的藥效果最好。比如病人來了以后，他說我要這個(gè)最新的藥，我要做這個(gè)檢查，這個(gè)醫(yī)生要是給他做了，他就覺得這個(gè)醫(yī)生行。這個(gè)制度會對這種現(xiàn)象有所制約：你要用最新的藥，你付的錢就會很多，舊的藥你付的錢就少一點(diǎn)。
在國內(nèi)其他地區(qū)，醫(yī)聯(lián)體和“醫(yī)保結(jié)余”的模式遠(yuǎn)未推廣開來。即便是上海這樣社區(qū)醫(yī)療相對成熟、醫(yī)改也走在前面的城市，中山醫(yī)院全科主任潘志剛也認(rèn)為“無解”：“本身這個(gè)（醫(yī)療）體系就是一個(gè)篩子，無人可守的狀態(tài)：社區(qū)診所是孤立的，醫(yī)院也是孤立的，互相之間不聯(lián)系，各自核算。你再評價(jià)這個(gè)那個(gè)的，醫(yī)保也不進(jìn)來參與。因?yàn)槟愕男饰覜]法評估，醫(yī)保當(dāng)然也不敢冒這個(gè)險(xiǎn)，所以這是政策之間互相卡住了，絞住了，互相對立了。”
今年初，東莞某社康主任劉偉強(qiáng)和柳州某社康主任艷子來羅湖接受了全科高級研修培訓(xùn)?！澳\斷模型”、“蘇格拉底10步問診技巧”、“管理/治療10步”這些洋教授傳授的絕招，他們看得新鮮，聽得過癮?？蓛扇送小⑴d奮之余，回去之后能實(shí)施其中的兩三步便不錯(cuò)了。
對這樣的反饋，陳章既理解又給出寄語：“在短期內(nèi)，你可能一天看300個(gè)（病人）真的會變成200，但是你這200個(gè)人的就診質(zhì)量是300個(gè)沒法比的?！?/p>
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“不能等”
柳州的艷子還擔(dān)心，進(jìn)修和改革漸起后，在此前長期疲軟的狀態(tài)下，社康醫(yī)生是否具備相應(yīng)的“勝任力”。
改革制度或有超前，執(zhí)行者不可能只是觀望和等待。
陳章和陳曉敏三年前同在澳洲蒙納士大學(xué)進(jìn)修全科，曾經(jīng)的規(guī)培生、受訓(xùn)人，如今成長為羅湖不同社康的領(lǐng)導(dǎo)者、改革中堅(jiān)力量。一般人眼中“工作煩瑣、沒有成就和發(fā)揮”的社康中心，在這群有海外視野、思維活躍的年輕醫(yī)者眼中，有無限的開拓可能。
他們時(shí)常會就一些行業(yè)趨勢和業(yè)務(wù)聊天，最開始談的，無非是各自在社康的職業(yè)環(huán)境，能干什么？漸漸地，關(guān)注的焦點(diǎn)轉(zhuǎn)到怎么完成政府的任務(wù)。當(dāng)接受的理論越來越多，探討集中在：社康怎么運(yùn)營？全科醫(yī)學(xué)門診怎么和專科不一樣？怎么帶教一些年輕的醫(yī)生成長？
“層次比以前高多了?！?/p>
第二次見陳曉敏是早上8點(diǎn)，他正在給文華社康的規(guī)培生趙娟講解業(yè)務(wù)常識與自己開會所得，例如如何準(zhǔn)確書寫SOAP（社區(qū)醫(yī)療病歷），如何面對醫(yī)療糾紛。
“碰到病人拍桌子，怎么辦？”這又是中國醫(yī)生在醫(yī)學(xué)院沒學(xué)到卻容易碰到的局面：習(xí)慣性地為自己辯解，沒有同理心，最后病人對道歉不滿意。
承認(rèn)醫(yī)生也會犯錯(cuò)，這僅僅是第一步。如何防范錯(cuò)誤再次發(fā)生？如何改進(jìn)？這是需要提供醫(yī)療服務(wù)的全科醫(yī)生和社區(qū)居民共同關(guān)注的。
陳曉敏把在澳洲所學(xué)的“道歉四要素”流程講給趙娟聽：
1．清醒認(rèn)識。先承認(rèn)這個(gè)事情有錯(cuò)，給對方發(fā)泄的機(jī)會，不要列舉太多“但是、如果”。
2．我會表態(tài)，找到原因。說明我是負(fù)責(zé)任的人。
3．給他解決方案。流程，或者哪個(gè)方面的問題。
4．反饋措施。
趙娟邊聽邊做筆記。這個(gè)白凈瘦高的姑娘原本在海南一家醫(yī)院的婦產(chǎn)科當(dāng)住院醫(yī)師，產(chǎn)科成天要干夜班，即便嬰兒的啼哭帶給她“新生命的興奮”，過于繁重的工作還是讓她心情壓抑。一年下來有了職業(yè)倦怠。陪著同學(xué)來深圳，無意間考了深圳（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）的統(tǒng)考，居然就來到了羅湖。
她把這稱為一個(gè)“美麗的意外”。
和她一道參加規(guī)培的學(xué)生，好多都懵懵懂懂。“來全科，因?yàn)椋ㄉ钲诤土_湖）這個(gè)科招的人多啊。而且我們每個(gè)月能發(fā)幾千的補(bǔ)助。但好多人并不了解全科是什么?！?/p>
這些陳曉敏何嘗看不出來？當(dāng)年他規(guī)培結(jié)束，第一天坐在門診完全是傻的。“連針都不知道怎么開，開藥會不會醫(yī)保違規(guī)？都不知道?！彼幌Ｍ约旱膶W(xué)生繼續(xù)走彎路。
“你們要清楚自己想做什么、能做什么，將來你做一家社康（領(lǐng)導(dǎo)），也要有管理意識、協(xié)調(diào)能力?！彼v給趙娟聽——盡管后者還沒明白，“做社康”與剛剛?cè)胄械淖约?，有什么關(guān)系。
陳曉敏常常思考，在社康需要控制居民診療開支的前提下，如何去獲取更多的收益？
“說到簽約家庭醫(yī)生，其實(shí)很難去向居民解釋，這個(gè)簽約協(xié)議能夠給你帶來什么。很多居民都以為，家庭醫(yī)生是隨叫隨到、上門服務(wù)的私人醫(yī)生。不是的。最直接的簽約效應(yīng)，就是你有了一個(gè)固定、可靠的全科醫(yī)生?！?/p>
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文華社康中心主任陳曉敏 ? ? ? ?圖/趙炎雄
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好的全科醫(yī)生、簽約的家庭醫(yī)生，像吳天龍這樣，漸漸積累起一批穩(wěn)定的病人。同時(shí)他也逐步認(rèn)識很多優(yōu)質(zhì)的?？漆t(yī)生。他在兩條線上都有人脈，這成為了他重要的資源。
“你扎扎實(shí)實(shí)，找到你的粉絲，非常珍惜他們，維護(hù)關(guān)系。真正地做到‘機(jī)會性預(yù)防’。那遇到合適的時(shí)機(jī)，這個(gè)人總會來。”
陳曉敏舉了產(chǎn)后康復(fù)的例子。女性正常生產(chǎn)后，有一定比例容易發(fā)生盆底肌功能障礙，有些甚至10年后才體現(xiàn)（尿失禁）。文華社康的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)上門給產(chǎn)婦訪視時(shí)，會帶著盆底康復(fù)的圖示，教產(chǎn)婦做凱格爾運(yùn)動(dòng)，幫助增強(qiáng)盆底肌肉張力。
“只要認(rèn)真做，凱格爾是不用花錢的。在此之外，全科醫(yī)生和護(hù)士可以給產(chǎn)婦建議：有沒有不適？需不需要找婦科醫(yī)生咨詢？要不要做B超篩查？這些服務(wù)項(xiàng)目，都來自最新的醫(yī)學(xué)指南，你找到證據(jù)，便有底氣。她選擇不選擇是她的事。醫(yī)生有責(zé)任，把最新的證據(jù)、科學(xué)上的知識傳遞給居民?！?/p>
他覺得目前最棘手的，是全科醫(yī)學(xué)還沒有建立起一個(gè)完善的學(xué)科和評價(jià)體系。也還有一些繁冗的公共衛(wèi)生和業(yè)務(wù)交叉點(diǎn)，影響到基層全科醫(yī)生的工作?！氨热绾芏嗳窠】到逃愃平绦∨笥严词诌@種，可以由CDC（疾控中心）來做，我們主抓慢性病、基本公衛(wèi)工作?！?/p>
“我并不覺得我們可以稱之為羅湖模式。只是改革的一種?！睅缀踅邮苊恳患颐襟w采訪時(shí)，孫喜琢都會強(qiáng)調(diào)。在與深圳衛(wèi)計(jì)委李創(chuàng)和國家行政學(xué)院副教授胡薇的三人對談中，他提到，希望將來有更多健康保險(xiǎn)的險(xiǎn)種設(shè)計(jì)出來，能把基層、社區(qū)做強(qiáng)，一部分大醫(yī)院真正地能夠門診冷落，發(fā)揮教學(xué)科研或者急重癥救治的職能，“這樣我們國家醫(yī)療服務(wù)體系就非常理想”。
（梁婷、小堇對本文亦有貢獻(xiàn)）
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