上海，一位患有阿爾茨海默病的阿姨在丈夫的陪同下外出（視覺中國/圖）
宋魯平是華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院康復科主任。從2006年開始，她就與阿爾茨海默病打交道了。但當這種病在父親身上初現端倪時，她也未能一眼識破“真兇”。“一開始以為是老年抑郁，不愛說話，不愿意做事，后來說話就比較簡單，‘好’、‘不好’，只能說幾個字?！焙舜殴舱窠Y果顯示，宋魯平父親的大腦已嚴重萎縮。
“人老了，總是忘事兒。”許多老人的家屬這樣告訴醫(yī)生。
麻煩總是悄然而至：有人燒菜的手藝突然退步；有人認不出放在眼前的駕駛證，心急如焚地讓家人補辦；有人將地上的毛毯誤認為床單，而后把它鋪到了女兒床上，自己卻渾然不覺……
通常，家屬以為不過是一次偶然，直到類似的事情接連發(fā)生，神經內科或精神科醫(yī)生告訴他們，這恐怕是阿爾茨海默病的癥狀。
“遺忘”是阿爾茨海默病的核心表現：從忘記生活中的一件小事，發(fā)展到忘記回家的路、忘記如何看表、忘記朝夕相處的子女，最終漸漸忘記“我是誰”。而阿爾茨海默病則是老年期重度神經認知障礙最常見的類型，可以占到50%，甚至更多。
有回父親接錢慧回家，錢慧剛上車，父親轉頭又駛向了單位。她問父親怎么又往這邊繞,父親反問，不是要到單位去接你嗎？
還有一次自駕出游，經過一條隧道后，父親緊張地告訴錢慧，他看到隧道上方有東西掉落，就在自己的車旁?！艾F在回想起來，這些場景應該是他的幻視，”錢慧說，“但他不是一直這樣傻乎乎，而是階段性有這樣的癥狀，一晃而過?！?/p>
剛患病時，患者的近期記憶逐漸模糊，對更久遠的事情往往還記得清楚，社會功能也相對正常，因而常易被人忽略。
由于“隱匿起病”，阿爾茨海默病在早期很難發(fā)現，當家屬意識到時，患者大多已出現明顯的行為異常。當錢慧看到父親將內褲穿在秋褲外面時，她才意識到父親或許生病了。
上海市精神衛(wèi)生中心老年科主任李霞（金翔/圖）
早期確診很重要但很困難
半年后，在父親散步三四小時仍未歸家后，錢慧報了警。第二天，附近大學的保安發(fā)現父親抱著水杯，正在校園里漫無目的地閑逛，保安驅趕未果后報警。父親回家后呼呼大睡，一覺醒來，全然不知自己暴走了一夜。
迷路意味著病程進入了中期。這一階段的典型表現之一，便是患者先后出現時間、空間的定向障礙。他們無法清晰感知所處的環(huán)境，更不知如何應對。
在《南方人物周刊》采訪時，家屬們講述的迷路事件不勝枚舉：有人到鎮(zhèn)上理完發(fā)，騎著電瓶車逆行而去——這是娘家的方向，最后在一座不認識的大橋邊，等到了心急如焚的丈夫；有人出門看望獨居的弟弟卻迷失了方向，直到夜里10點多地鐵站關門，工作人員才發(fā)現了手足無措的老人；還有一次，錢慧的父親走進了隔壁小區(qū)，迷路后蜷縮著睡在了蹺蹺板的座椅上。
此后，錢慧家中的指紋鎖被換成了帶卡扣的門鎖，一個簡單的機關，將喪失學習能力的父親約束在家中。隨著病情加重，照護成為錢慧最頭疼的事情。“家里有阿爾茨海默病患者，遠比你照顧癌癥病人要困難得多?！卞X慧說。作為湖北省宜昌市某公立三甲醫(yī)院的護理人員，錢慧對照護癌癥患者十分熟稔，卻在照護父親時捉襟見肘。
在父親穿錯內褲后不久，錢慧帶父親第一次走進了自己就職醫(yī)院的神經內科診室。在核磁共振、腦電圖、血檢等一系列器質性檢測之前，醫(yī)生先問了父親幾個簡單的問題。
“今年是哪一年？龍年還是豬年？”
“不知道?！?/p>
“現在是什么季節(jié)？”
“秋天。”
面對醫(yī)生的提問，剛過完春節(jié)的父親顯得很無措。隨后，父親在一份認知評估量表上得到了10分左右，而正常值是26-30分。
上海市精神衛(wèi)生中心老年科副主任岳玲（金翔/圖）
《中國阿爾茨海默病報告2024》顯示，2021年，我國現存阿爾茨海默病患者及其他癡呆患者16990827例（近1700萬），占全球患者的29.8%。實際上，并不是每一位阿爾茨海默病患者都能夠被清晰地確診為那1700萬分之一，“成為”患者之前，還有一段不斷確診之路。
“阿爾茨海默病患者是在跟生命賽跑，越早發(fā)現越有意義?！鄙虾Ｊ芯裥l(wèi)生中心老年科主任李霞提醒，多數治療手段只對病程的早期起效。她打了個比方，如果能在70歲發(fā)病時確診，那么73歲才進入阿爾茨海默病源性的輕度認知障礙（mild cognitive impairment,MCI），還能自理生活起居；再努努力，將病程中期到來的時間推遲到80歲，照護雖然折騰但還沒那么糟糕；醫(yī)學干預到85歲，老人還能跟家屬聊聊天。
時至今日，醫(yī)生們仍不清楚阿爾茨海默病的病因和發(fā)病機制。根據美國精神衛(wèi)生學會《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）》（DSM-5）的診斷標準，除了依據臨床表現、病程、病史，阿爾茨海默病的確診也依賴輔助檢查做“排除法”：腦電圖、核磁共振、血檢等等。如果有相關家族病史，患者還要做遺傳學檢查。一切順利的話，最快要一周才能確診阿爾茨海默病。
但目前國內絕大多數患者確診時，都已經像錢慧的父親那樣進展到病程中期——無法清晰地表達。他們逐漸失去自理能力，進而從輕度認知障礙進展到“癡呆”。不希望患者失去日常生活能力的話，最好的辦法是更早確診。
但早期確診困難重重。一方面，輕度認知障礙階段，患者生活還沒發(fā)現明顯變化；另一方面，此時患者常見的抑郁狀態(tài)，誤導了周圍人對病情的判斷。因此，即便是經驗豐富的醫(yī)者如宋魯平，也不能在父親出現抑郁癥狀時第一時間確認他得了阿爾茨海默病。
“抑郁是癡呆前驅期的表現?！鄙虾Ｊ芯裥l(wèi)生中心老年科科室副主任、主任醫(yī)師岳玲解釋道。相較于記憶，情緒表達是大腦皮層更高級的功能，因而病變時也更容易受到影響。在病程早期，抑郁、焦慮與阿爾茨海默病的發(fā)展如影隨形，“一方面，我們要理解老人面對自己日漸下降的認知功能，會出現無措、悲觀的心理；另一方面，我們認為癡呆更像是從大人慢慢變回小孩的狀態(tài)，輕度癡呆患者就好比從大人變回青少年狀態(tài)，越是青春期，越是懵懵懂懂，也更容易發(fā)小孩子脾氣，”岳玲說，“他想表現自己還可以，但實際又不可以（做事）?！倍搅酥囟?，患者忘掉自己說過的話、做過的事，進而失去了表達情緒的能力。
2023年，在中國疾病預防控制中心慢病中心指導下，人民網·人民健康與中國老年保健協(xié)會阿爾茨海默病分會聯(lián)合開展“2023阿爾茨海默病健康科普行動”，并發(fā)布了《阿爾茨海默病患者需求洞察報告》（視覺中國/圖）
基層篩查網絡
對早期確診而言，最關鍵是建立起對阿爾茨海默病的認知，提高患者和家屬的認知。當一個人“主觀認知下降”，即自以為記憶下降時，往往是“輕度認知障礙”的預警信號。身邊人的觀察同樣重要。岳玲經常向家屬詢問患者的記憶力，當聽到“醫(yī)生，他記憶差得嘞，一件事講十幾遍！”她便會高度警惕這是阿爾茨海默病的征兆。
為了“更早確診”，醫(yī)生們也在盡力編織出一張覆蓋全社會的篩網，使更多存在認知風險的老人來到他們面前。
2025年1月3日，國家衛(wèi)生健康委等15個部門聯(lián)合印發(fā)《應對老年期癡呆國家行動計劃（2024-2030年）》，預期在2030年，實現“接受老年人健康管理服務的人群認知功能初篩率”與“認知功能初篩陽性人群干預指導率”≥80%的目標。該計劃的主要任務包括在基層開展老年期癡呆篩查與早期干預、提高老年期癡呆規(guī)范化診療服務水平以及宣傳老年期癡呆防控科普知識等等。
在上海，當社區(qū)醫(yī)生發(fā)現患者存在認知風險，他們可以直接為患者預約上海市精神衛(wèi)生中心老年精神科的門診。岳玲每次門診的30個復診號，其中一半會為社區(qū)醫(yī)生保留到開診前一個月。但岳玲也明白，社區(qū)醫(yī)生不只要應對認知障礙，還要處理其他疾病，忙得很，并沒有足夠的時間給老人做認知評估。
高效的社會面篩查需要依靠專業(yè)團隊?！埃ㄉ虾＃┯幸钟?、焦慮、記憶風險的老人大概有30%，有些是‘一過性’的（即癥狀在短時間內出現一次），30%中一半是（真正）有風險的?！钡F實中，不足5%的老人會留意自身的患病風險。這是李霞及其團隊在上海的社區(qū)篩查了20萬老年人后得出的結論。
李霞和同事們每到一個社區(qū)，平均有五十多名老人等待篩查，而一個人辛苦一上午，使用國際通行的篩查工具也至多能評估五六人。費時費力的原因之一，源于老人的認知狀況往往涉及多方因素。為追求更精準的結果，評估認知時還要費時檢查情緒狀況。李霞解釋：“焦慮、抑郁會影響認知狀態(tài)，但如果情緒問題解決了，認知還會往下，才會考慮有認知問題?！?/p>
李霞團隊正在開發(fā)更便捷的篩查工具，使用者通過微信小程序便可完成抑郁、焦慮、睡眠、認知的篩查。工具的迭代也在縮小評估人員的缺口。評估的社工不需要有醫(yī)學專業(yè)背景，只需要有高中學歷以及一個工作日左右的培訓，認知評估后的醫(yī)療判斷由李霞和她的醫(yī)師團隊參與。
李霞一周有三次半天門診。周三的門診從上午8點開始，她幾乎不拒絕患者加號，常到下午4點才能看完所有病人，硬是將半天的門診開成了一整天。除此之外，她還要輾轉于病房、社區(qū)、科研和教學事務中。
“我們缺少專門的神經心理評估師，專業(yè)的老年精神科醫(yī)師也不夠……如果50到60歲階段，最早期的問題解決不了，門診的人是永遠看不完的?！崩钕颊f。
2020年11月12日，杭州，浙江省立同德醫(yī)院老年科，一位阿爾茨海默病患者抱著他喜歡的洋娃娃（視覺中國/圖）
記憶衰退只能延緩不能逆轉
確診半年后，錢慧與父親的交流只剩下“是”、“好”，少了完整的句子，多了肢體語言和猜測。再后來父親大小便失禁，家中又多了幾個壁掛式小便池，還附上“老爸請到廁所上廁所”之類的提示語。父親能念出這些字，但無法理解。褲子經常又濕又臭，母親起初非常煩躁和憤怒，一度認為父親是故意的。
每次洗澡都一地狼藉，廁所亂糟糟的，父親僵在那兒不動，錢慧崩潰時沖父親喊出：“把你送到養(yǎng)老院去！”這是一句氣話，但母女倆確實需要人幫助。錢慧申請過長期護理保險（下稱“長護險”），這是一項為失能人群提供護理服務或資金保障的社會保險制度，目前在全國的49個城市試點，包括錢慧所在的宜昌。根據宜昌的長護險細則，因年老、疾病、傷殘導致人身某些功能全部或部分喪失，生活無法自理超過6個月的參保人員，可申請失能等級評定。
但在具體評估時，錢慧的父親被認為不符合標準?！埃ㄔu估人員）覺得他能走路，到每個屋轉悠，可以拿著碗吃飯……那我說你們的標準是什么，他說完全失能，躺在床上不能動?！卞X慧說。
《2023年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2023年，享受長護險待遇人數共134.29萬。而據民政部2024年9月的數據，國內失能老人約3500萬，享受到長護險服務的老人尚不足5%?！督洕^察報》曾報道，多家連鎖運營的養(yǎng)老機構負責人員都表示，國內失智老人的照護，仍面臨“一床難求”的局面。絕大多數“錢慧們”，只能靠自己和家庭，赤手空拳地面對家中最熟悉的陌生人。
而《應對老年期癡呆國家行動計劃（2024-2030年）》的兩項主要任務正是增加癡呆老年人照護服務供給及構建老年期癡呆友好的社會環(huán)境，包括建設癡呆老年人照護專區(qū)、培訓專業(yè)照護人員，以及完善老年人權益保障法律法規(guī)，禁止歧視、侮辱、虐待或者遺棄癡呆老年人。
除了照護，許多患者和家屬都在等待醫(yī)療技術的進步，翹首以盼新藥。在《南方人物周刊》的采訪中，不少家屬表達了對“單抗”的期待。
“單抗”是兩款適用于阿爾茨海默病的靶向藥物：多奈單抗、侖卡奈單抗，對阿爾茨海默病早期患者生效，因而精細的檢查、確診尤為關鍵。但即便處于早期，免疫、基因、腦血管等問題都可能限制“單抗”的使用。而在患者及其家屬看來，“單抗”一療程大約20萬的價格和不夠豐富的臨床反饋都讓他們猶豫。
“門診認知障礙患者想用單抗，通過各種篩查后，最終能使用的可能只有十分之一?！痹懒嵴f。
“單抗”上市前，阿爾茨海默病的藥物主要有三種：膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊、卡巴拉丁等）、NMDA受體拮抗劑（美金剛）和作用于腦腸軸的甘露特納（九期一）。盡管機制不同，但都能延緩認知下降。
“但單抗不一樣，”岳玲說，“老人年紀大記憶都走下坡路，有阿爾茨海默病就好像腳下多了滑板，用單抗可能給輪子增加阻力。如果更早期（用藥），最完美的情況是把滑板拿掉?！?/p>
對阿爾茨海默病最常見的誤區(qū)，無過于認為治療可以扭轉患者記憶下降的趨勢。但記憶下降與年齡增長亦步亦趨，使用單抗的最好結果，是讓患者的記憶從自由落體式衰退重回自然衰老的軌道，而非逆轉。
據岳玲了解，國內的“單抗”使用者據不完全統(tǒng)計可能有三千多人，姚汪的母親就是其中之一。注射過兩針后，姚汪母親的表達能力和時空感知都有所改善，能記住火車的車次和時間，20以內的加減法也算得更快了。姚汪舉例說，母親現在面對一個紙巾盒，不僅能說出這是紙巾盒，還能說出紙巾打開了、是什么顏色的、有人用了等細節(jié)。
但因用藥時間太短，姚汪母親的早期預后尚不確定，但用藥后良好的心理預期無疑緩解了母親的焦慮?！爸坝X得自己不正常，又不知道哪里不正常，現在知道是腦子里生病了，”姚汪說，“對她來說（用藥）或許形式大于內容，就像考試一緊張就完了、不會了?！?/p>
即便不使用單抗，積極用藥也能延緩認知的下降，將8-10年的病程再延長2-4年。但問題是，到中度甚至更晚才確診的患者，通常難以配合服藥，病情不可避免地向著深淵滑落。
為了讓父親服藥，錢慧想了許多辦法。她曾將膠囊中的粉末泡到紅糖水里，但父親并不買賬；也試過將藥丸泡到湯中，但父親發(fā)覺顏色泛黃，愣是不肯動筷?！八阉幠笤谑稚贤?，玩著玩著就放水杯里，或者隨便塞到哪里了?！卞X慧說。
隨著病情加重，患者與家屬之間愈發(fā)難以溝通。宋魯平總是對家屬說，要采取“不解釋、不反駁、不對抗”的策略。有患者將兒子認成孫子，兒子便在母親吃藥時裝成小孩子，“奶奶、奶奶吃藥了”，一邊唱一邊哄，解決了吃藥的問題。
岳玲提供了另一種溝通思路——像理解孩子那樣理解患者。如果家屬無法順著患者自圓其說，也可以轉移話題，“像小孩子到商店一定要買玩具，不買就躺在地上。家長如果買給他，下次他還會這樣。可以讓他發(fā)泄一會兒，過會兒說我們去吃飯，或者看外面有什么好玩的東西?！?/p>
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年輕患者確診更難、更貴
阿爾茨海默病不僅與老年人有關，也可能在年輕人中發(fā)病，甚至年紀越輕，病程進展越快。
2023年，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院賈建平團隊報告了一個患者17歲時發(fā)生記憶失常并于19歲診斷為阿爾茨海默病的病例，該患者是迄今為止全世界最年輕的確診患者。這位患者符合阿爾茨海默病診斷標準，但沒有公認的基因突變（APP、PSEN1和PSEN2）。相比之下，以前的研究報告稱，幾乎所有年輕患者（<30歲）都有已知的基因突變。該報告的局限之一是缺少病理性測試，因而需要長期隨訪才能進一步支持作者的診斷。
當妻子去隔壁診室做認知評估時，劉毅有些緊張地問李霞：“她……會是阿爾茨海默病嗎？”
“有可能是常染色體遺傳?！崩钕颊f。
“如果確診……所有的藥都用上……她能活多久？”劉毅接著問。
“她算進展快的，（病程）也要八到十年，但是五六年之后生活質量可差了。”
端倪最初在家務中顯現。劉毅讓妻子將豆芽的兩頭摘掉，妻子轉頭將豆芽從中一分為二，他以為妻子沒有理解，便又教了她一次，情景再現后，他覺得有些蹊蹺。
劉毅敏銳地想起，妻子結婚前曾說母親那一輩有幾個人都曾確診腦部疾病，那時他只覺得妻子運氣不會這么差。初現端倪后，妻子忌諱提到這事，也不愿前往醫(yī)院。為妻子做了四個多月心理建設后，劉毅帶著她走進了復旦大學附屬華山醫(yī)院和上海市精神衛(wèi)生中心，心里做好了“最壞的打算”。
38歲這年，劉毅的妻子確診了阿爾茨海默病。
在采訪時，說到這兒他沉默了半分鐘，雙臂放在胸前，右手不斷摩挲著頭發(fā)，嘆氣、欲言又止，而后繼續(xù)沉默，面色泛紅地望向前方。“只能盡力讓她在清醒的時候好一點，盡量滿足她……”他想為妻子使用單抗，又擔心藥物的療效不佳，“能拖延就拖延一會兒，希望她可以少受苦?！?/p>
與年齡較大、癥狀顯著患者的確診流程不同，妻子還做了腰椎穿刺，以檢查腦脊液中的標志物。精準確診阿爾茨海默病，目前主要通過腰椎穿刺或PET-CT，檢查患者體內的β-淀粉樣蛋白（β-amyloid,Aβ）和Tau蛋白。臨床中選擇后者的患者更多，岳玲曾遇到一位做腰穿的患者，檢驗數值恰好與臨界值非常接近，“比如說指標要小于0.05，結果是0.048，我糾結問了一圈，大家都說還是做PET吧。”
但想做PET-CT并非易事。這需要專門的示蹤劑，而制作示蹤劑又需要對應的加速器，許多醫(yī)院的PET-CT用于檢查腫瘤，對阿爾茨海默病則無能為力。許多二三線城市的醫(yī)院缺乏精準確診的能力，岳玲粗略估計，即便在上海，能檢測的醫(yī)院恐怕不會超過五家。深圳有資質的醫(yī)院同樣不多于一手之數，且因未被納入醫(yī)保，價格也成為了確診的門檻。“只要做就要七千多，相對比較昂貴?！彼昔斊奖硎?。
除了開處方，岳玲每次都會告訴患者“九字箴言”：管住嘴、邁開腿、多動腦。最有效的“動腦”方式是針對性的認知訓練，宋魯平曾見過患者經過半個月的訓練后，蒙特利爾認知量表（MoCA，一個快速篩查認知功能異常的評定工具）的評分從17漲到了19，又過了一個月，患者從不認識路恢復到能夠出門買菜。
但市面上仍缺乏簡易、有效的訓練工具，且近似做題的訓練形式也會使患者望而卻步。相比強求患者參與認知訓練，岳玲建議不如讓患者多做喜歡的事情。“不需要專門訓練，只要堅持就能有幫助，但最難的也是堅持?！彼f。
那些積年累月的愛好，往往不會輕易被遺忘，成為患者“陌生”的世界中為數不多聊以自慰的陪伴。面對兄弟姐妹的名字，錢慧71歲的父親已經有些茫然，晝夜顛倒的作息使他的生活中只剩下妻子和女兒。
父親有時還會哼歌，其中有“一條大河波浪寬”的旋律，這是他兩歲那年上映的電影《上甘嶺》的主題曲。孩提時代，他也曾無數次在黑夜里哼著調子，等待天明。
（應受訪者要求，錢慧、劉毅、姚汪為化名。）
