江蘇徐州睢寧縣官山鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)，護士為患者輸液（視覺中國/圖）
2023年5月以來，社交媒體上出現(xiàn)了許多關(guān)于“二陽”的討論。
5月22日，在2023大灣區(qū)科學論壇上，中國工程院院士鐘南山表示，根據(jù)多方面材料判斷，4月底、5月初有一個新冠病毒感染的小高峰；同時基于seirs 模型的預測，2023年新冠第二波疫情高峰發(fā)生在6月底，約6500萬每周。雖然整個5月，中國疾控中心都沒有更新“全國新型冠狀病毒感染疫情情況”，但據(jù)北京疾控周報發(fā)布的數(shù)據(jù)，截至5月28日，北京新冠病毒感染的報告發(fā)病數(shù)已連續(xù)5周位居法定傳染病首位。而自2月21日到4月23日的此前10周，居首位的一直是流感。
5月18日發(fā)表于財新網(wǎng)的《“首陽”“二陽”增多，不用太緊張》一文中，復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏介紹稱，“二次感染主要有兩種情況：一是在第一波疫情中未感染的人在第二波疫情中被感染，二是在第一波疫情中感染過的人免疫力逐漸衰減，出現(xiàn)了二次感染?！?/p>
5月底，國務院聯(lián)防聯(lián)控機制組織專家對新冠二次感染相關(guān)問題進行了解答。北京大學第一醫(yī)院感染疾病科主任王貴強表示，一般人群二次感染后的癥狀普遍較輕，病程較短，轉(zhuǎn)陰時間較快，但一小部分患者仍有疾病進展風險。對于高齡老人、沒有接種新冠病毒疫苗的基礎(chǔ)病患者等重癥高風險人群，還是要重點做好防護。
國內(nèi)以縣醫(yī)院為中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室(所)為基礎(chǔ)，構(gòu)成了農(nóng)村的三級衛(wèi)生保健網(wǎng)。2022年底，由于防疫政策轉(zhuǎn)向疊加春節(jié)返鄉(xiāng)潮，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為代表的基層醫(yī)療系統(tǒng)一度承受了巨大的防疫壓力。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為連接村衛(wèi)生室（所）和縣醫(yī)院的樞紐，對醫(yī)療緩沖起著至關(guān)重要的作用。
當前，面對新冠疫情的第二波疫情，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如何應對？鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在歷經(jīng)三年多的疫情“大考”后有哪些變化？要做強基層醫(yī)療，亟待哪些變革？帶著這些問題，《南方人物周刊》近日采訪了一位來自江蘇省某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生和中國社會科學院經(jīng)濟研究所公共經(jīng)濟學研究室主任王震。
江蘇某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生：患者癥狀跟普通感冒差別不大
上波疫情高峰過后，我們門診一直也會遇到散發(fā)的“陽性”病例。但5月初起，能感覺到新增的“陽性”病例明顯多了。某種程度上，這也是意料之中。業(yè)內(nèi)專家有過預判，隨著新冠病毒發(fā)生變異，6個月后會慢慢出現(xiàn)二次感染，但感染者比例會下降許多。
說起上波冬季疫情高峰，我所在的衛(wèi)生院真是打了場硬仗。那段時間，除非被感染，醫(yī)生是沒有休息的。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生都有全科醫(yī)生證。白天我一般在內(nèi)科坐診，晚上就在全科門診輪班。我們院的發(fā)熱門診沒設專職，也需要醫(yī)生們輪流值班。
當時除了人員不夠用，藥物供應也非常緊張。平日退燒，我們給成年人開藥會首選布洛芬片或者對乙酰氨基酚片，小朋友是美林?？?022年底疫情短時集中暴發(fā)，如果還是論盒開，肯定不夠。那段時間，全國缺藥，進藥又有周期，下了訂單也不能馬上送到，進貨阻滯很嚴重。醫(yī)院只能限量出藥，發(fā)燒中的成年人，每人只能開出4粒退燒藥。美林是瓶裝的，沒法分裝，就優(yōu)先開給正在發(fā)燒的孩子。
藥房每天都會通報藥物庫存的底數(shù)，給醫(yī)生們發(fā)出預警。但很快，院里庫存的布洛芬片、對乙酰氨基酚片和美林就消耗完了，我們只能改配其他藥物。成年人改用雙氯芬酸鈉。小孩子就給開小兒氨酚黃那敏顆粒，里面有對乙酰氨基酚，按體重算用量。
我在發(fā)熱門診值班時，一天要接診三百多個病人。大部分患者都會有明顯不適。那個階段，我們院一直是滿床狀態(tài)，住院的主要是老年人，退一個才能收一個。
感染高峰期，因為人手嚴重緊缺，我們院已經(jīng)不對外做核酸了，有限的資源要確保本院職工的及時篩查，盡量抑制疫情在院內(nèi)的進一步擴散。這也是防疫政策放開后全市醫(yī)院的統(tǒng)一舉措。我們院大概有三十多位醫(yī)生，基本每天都有新發(fā)陽性?！瓣柫恕钡男枰菹?，暫時沒陽的就趕緊頂上。到12月下旬，我也感染了。鼻子“泥封”了好久，味覺也喪失了。全院職工都付出了很多，才勉強挺了過來，確保了醫(yī)院沒有出現(xiàn)業(yè)務暫停。
正如專家預測的，半年后，新一波疫情又來了。最近幾天我們院的日門診量已經(jīng)突破六百人次，其中半數(shù)左右有發(fā)熱癥狀，而發(fā)熱患者中自測抗原陽性的約占六七成。發(fā)熱門診早就關(guān)閉了，現(xiàn)在發(fā)燒的患者也是正常流程看病。他們中有的是在家自測抗原后來醫(yī)院開藥打針的，有的自己也不太確定是不是“陽了”?；颊呋旧细采w了各個年齡段。
和冬季那波高峰不同，總體來看，目前“陽了”的患者癥狀跟普通感冒差別不大。我出診的時候還沒有遇到過癥狀很重、需要向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的情況。當然，也有人會反映心跳過速或者咳嗽厲害。大多數(shù)情況，這屬于正常反應。人在發(fā)燒時，代謝率會升高，心跳也會隨之加快。特別是當體溫升高到攝氏39度、40度，心率可能會攀升至每分鐘一百次左右。此外，退熱后常會伴有感染性咳嗽，這也是常見癥狀。
需要注意的是，如果家中有孩子發(fā)燒，家長應該積極監(jiān)測體溫，以孩子的感受為主，不要給孩子“硬捂”?！拔鏌峋C合癥”也是很要命的。
2023年5月9日，北京協(xié)和醫(yī)院急診科發(fā)熱門診護士為一個兒童采指血 （新華社/圖）
和上一輪用藥緊張不同，目前我們院各種藥物供應是非常充足的。如果患者有需要，院里“P”藥（注：輝瑞公司的口服抗新冠病毒藥Paxlovid）和阿茲夫定片都能開得出。不過目前來看，因為“P”藥沒入醫(yī)保，單盒售價1790元，患者的接受度并不高。
和上輪一樣，我們目前還是對癥下藥的策略，咳嗽的就止咳，有痰的就化痰，發(fā)燒的就退熱，再補開一些清熱解毒的中成藥。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，很多年紀偏大的患者傾向于吊水（注：靜脈輸液）。相比口服藥，吊水的藥物中會添加一些激素，不適癥狀能很快緩解。雖然我們推薦首選口服藥，但抵不住患者反復要求。
“陽”過后，我自己也不再測核酸或抗原了。前段時間有幾天，我嗓子有些癢，也沒太當回事，幾天后也恢復了。我的家里人目前還沒“二陽”，我會提醒他們勤洗手、勤通風，其他也沒什么兩樣。即便“陽了”，如果沒有明顯不適，對癥吃藥，多喝水，補充營養(yǎng)，好好休息就可以了。不過，我還是給家里的老人備了兩盒“P”藥，因為我的爺爺奶奶都七八十歲了，年紀大了，一旦“陽了”還是可能存在一些風險。
目前這波疫情高峰出現(xiàn)在五六月份，正值夏季，天氣暖和，本來也是住院病房的淡季。對基層醫(yī)院來說，總體壓力不大。冬季就不一樣了。即便是疫情暴發(fā)前，住院病床也會比較緊張，因為很多老年病的癥狀在冬季都會加重。冬季也是流感高發(fā)期。
疫情這三年多，對我們基層醫(yī)生是場大考。想起2020年春天，疫情剛暴發(fā)，全國醫(yī)務人員支援武漢。我和院里的很多同事也想報名。但當時的政策是優(yōu)先大醫(yī)院的醫(yī)生，我們在基層很難爭取到去“前線”的機會。后來，本土疫情暴發(fā)，那我們沒得說，肯定沖到最前面。
2022年夏天，我還作為醫(yī)學觀察工作人員，被派駐到隔離點，需要全天穿防護服，戴面屏、N95口罩、手套，三周一輪換。2023年夏天，走在大街上，已經(jīng)很少有人戴口罩了。此間種種，心里還是挺感慨的。
有文章說，基層醫(yī)院積貧積弱。要說“貧”，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有貧也有不貧的。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的盈利模式和上級醫(yī)院不太一樣，我們是全額撥款，我工作的這家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平時病人也挺多的。自我入職后，醫(yī)院的基礎(chǔ)設施和醫(yī)療設備也一直在逐步升級。2023年還增設了胃腸鏡檢查?，F(xiàn)在除了磁共振沒有，其他該有的設備也都陸續(xù)配置上了。
要說“弱”，和二級以上醫(yī)院相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的各項實力確實會弱一些。不過，基層醫(yī)院的定位就是看一些常見病、多發(fā)病，其實也能解決老百姓大部分的醫(yī)療需求了?；鶎俞t(yī)院還有公衛(wèi)業(yè)務，比如打預防針，給全鎮(zhèn)的老年人、退休職工、慢病建檔患者體檢，還有婦女的兩癌篩查……上級醫(yī)院是不負責這些的。
作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)的一名普通醫(yī)生，努力精進是必要的，要定期更新知識，才能擔得起這份責任。過去三年多來，我無論是在呼吸科還是傳染性疾病的知識儲備和診療經(jīng)驗上都有明顯提升。有疫情時，我們?nèi)σ愿白龊靡咔榉揽?；回歸常態(tài)了，我們就竭力做好日常醫(yī)療工作。
王震：后疫情時代，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務建設應加速
首先要厘清的是，醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)是兩種不同的組織形式，提供的服務也截然不同。簡單來說，醫(yī)院提供的是住院和?？崎T診服務；而以城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為代表的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)，主要提供全科醫(yī)療服務。當然，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的角色會更特殊一些，它除了提供全科服務，也提供少量的常見病和多發(fā)病的住院服務。
類似新冠疫情這種重大突發(fā)公共事件，僅靠醫(yī)療中心和大醫(yī)院是無力應對的。疫情暴發(fā)三年多來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)發(fā)揮了十分關(guān)鍵的作用，但與理想狀態(tài)還相差甚遠?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)深入社區(qū)，又是以全科診療為主，職責主要包括前哨、分流和管理。
疫情群體性暴發(fā)后，患者癥狀有輕有重?；鶎右龊檬自\和分診，判別哪些患者是開好藥就能回家休養(yǎng)，哪些需要留下治療，哪些要向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診?；颊叻至鲗τ卺t(yī)療衛(wèi)生服務體系的正常高效運轉(zhuǎn)作用關(guān)鍵。否則，大醫(yī)院資源再雄厚，方艙基建能力再強大，空余場館資源調(diào)用再高效，也很難容納規(guī)模如此龐大的患者。患者分流之外，基層也應承擔起管理職責。疫情暴發(fā)之初，很多人隔離在家，出現(xiàn)了癥狀不知道該吃什么藥，也不知該如何做好自身防護，都跟基層公共衛(wèi)生服務缺位有關(guān)。
為什么會暴露出這么多問題？原因之一在于，此前基層醫(yī)療衛(wèi)生服務改革的推動相對緩慢。
2015年，我國開始正式推行分級診療制度?？啥嗄暌詠恚瑹o論是城鎮(zhèn)里的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，還是農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，整體醫(yī)療服務能力的進步并不明顯，部分經(jīng)濟落后地區(qū)還呈弱化趨勢。反映到這次疫情的應對過程中，不僅是部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，就連部分城市里的社區(qū)衛(wèi)生服務中心都沒能完全發(fā)揮應有的作用，有的甚至直接“陣地失守”。最直接的例子是，財政投入了大量資金支持推進家庭醫(yī)生簽約服務工作，但經(jīng)此一役，多少檢驗出了推進的具體成效。
可以說后疫情時代，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡、提升基層公共衛(wèi)生服務能力是刻不容緩的。著力點是什么？我認為需要重點關(guān)注以下問題。
首先是激勵機制要改革。其實，所謂“基層”，只是從醫(yī)療體系設計層面對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的一種分工。然而，既有的機制設計卻導致了對基層的歧視，很多人把“基層”對等為“低層”。雖然政策一直在喊“資源下沉”，要改變“頭重腳輕”，但我們看到的仍是資源向大醫(yī)院匯集。
所以改革激勵機制是必要的。大醫(yī)院講究用高薪留住知名專家。而基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)在激勵機制的設計上并不科學。疫情期間，很多基層醫(yī)生的精力被耗在了填表、報表上。有的村醫(yī)直言“十分精力，三分給村民看病，六七分用來填表格”。服務患者的真正需求反而被耽誤了。另一方面，基層醫(yī)務工作者的工作熱情和內(nèi)在潛力也沒能得到應有的政策激勵。
王震 （受訪者提供/圖）
那么如何重構(gòu)基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員的激勵機制？
最新的政策強調(diào)“要統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險基金和公共衛(wèi)生服務資金的使用，提高對基層醫(yī)療機構(gòu)的支付比例”。在此背景下，醫(yī)保支付按人頭付費是一種有益的嘗試。
“按人頭支付”的背后其實是老百姓“用腳投票”。如果我認可這個醫(yī)生，我的這份醫(yī)保預付費用就由這個醫(yī)生來“賺”；相反，如果這個醫(yī)生服務不好，我也可以選擇別的醫(yī)生。我國每年的公共衛(wèi)生經(jīng)費支出龐大，如果能將其中效率發(fā)揮不高的部分，通過改革轉(zhuǎn)變?yōu)閷鶎俞t(yī)生的激勵，必然會提高基層醫(yī)生崗位的吸引力。如果能有更多優(yōu)秀的全科醫(yī)生愿意流動到基層，居民對基層醫(yī)務人員和基層醫(yī)療機構(gòu)的信任度也會提升。
其次，當前的藥物制度也亟待改革。現(xiàn)有的情況是，雖然常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都能看，但一些藥品卻買不到、不好買?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥面臨諸多限制，能夠配備的常用藥種類不多。這都是亟待解決的問題。
此外，還有這些年備受關(guān)注的“醫(yī)聯(lián)體”模式，在推進過程中也引發(fā)了一些問題。（注：“醫(yī)聯(lián)體”是指由三級公立醫(yī)院或者代表轄區(qū)醫(yī)療水平的醫(yī)院牽頭，其他若干家醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、公共衛(wèi)生機構(gòu)等為成員，意在整合網(wǎng)格內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，為網(wǎng)格內(nèi)居民提供更好的一體化、連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務。）機制設計時，要求牽頭醫(yī)院應當逐步減少常見病、多發(fā)病、病情穩(wěn)定的慢性病患者比例，主動將急性病恢復期患者、術(shù)后恢復期患者及危重癥穩(wěn)定期患者及時轉(zhuǎn)診至下級醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療和康復。然而實際運轉(zhuǎn)中，部分醫(yī)聯(lián)體卻淪為了牽頭醫(yī)院虹吸基層成員人力和患者資源的通道。如此一來，部分基層衛(wèi)生機構(gòu)反而面臨著被削弱的窘境。
可以說，疫情期間基層衛(wèi)生機構(gòu)面臨的極端挑戰(zhàn)暴露出了我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設的不足，也提出了新的挑戰(zhàn)。進入后疫情時代，如何以此為契機，做強基層醫(yī)療，也考驗著我們推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的智慧和決心。
