馬曉晨，北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心助理教授，副研究員，博士生導(dǎo)師。中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會公共衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)專業(yè)委員會委員。2015年博士畢業(yè)于加州大學(xué)戴維斯分校，斯坦福大學(xué)聯(lián)合培養(yǎng)。
2020年，學(xué)者馬曉晨在基于北京大學(xué)中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）的數(shù)據(jù)分析城鄉(xiāng)居民共病的疾病譜差異時發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)之間中老年人自我匯報的慢性疾病有很大不同。在城市，排名前三的疾病是高血壓、糖尿病、高血脂，農(nóng)村自報比較靠前的則是疼痛類疾病，比如胃痛和關(guān)節(jié)痛。但實際上，從客觀的流行病學(xué)調(diào)查來看，高血壓、糖尿病這類疾病的發(fā)病率在城鄉(xiāng)是一樣的。這個發(fā)現(xiàn)，成為他正在主持的國家項目（《基于行為經(jīng)濟(jì)學(xué)理論的農(nóng)村心血管代謝疾病健康管理模式及政策優(yōu)化研究，2022/01-2025/12》）的其中一個線索。
農(nóng)村人群自我匯報的發(fā)病率為什么比城市低？
“這背后顯示出城鄉(xiāng)之間基本衛(wèi)生服務(wù)可及性差異所造成的疾病知曉率、治療率和發(fā)病率的差異。而且，疼痛在醫(yī)學(xué)關(guān)懷里屬于一個亟需解決的問題，不是簡單的創(chuàng)傷，為什么農(nóng)村的中老年人自報的都是疼痛類，這也引人深思。這些巨大的系統(tǒng)差異都反映了城鄉(xiāng)之間高效優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)可及性的差別。”馬曉晨說。
城鄉(xiāng)之間健康的系統(tǒng)性差異，也出現(xiàn)在他多年前對農(nóng)村兒童眼健康的調(diào)研中。
2011年，馬曉晨在西部農(nóng)村地區(qū)的學(xué)校調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，班上的孩子們喜歡瞇著眼睛看黑板。類似的場景與他在城市里觀察到的迥然不同，“城市學(xué)校每個班里總有幾個戴眼鏡的孩子?！彼闷孢@個差異背后的原因，與農(nóng)村學(xué)校的校長聊起，對方不以為意，“我們的孩子眼睛好得很?！?/p>
“其實真不是?！瘪R曉晨后來與團(tuán)隊調(diào)研了西部地區(qū)的252所學(xué)校、超過兩萬名學(xué)生，結(jié)果顯示，近視的孩子中超過85%的人沒戴眼鏡。這與麥肯錫于2019年發(fā)布的報告《在一代人的時間內(nèi)消除不良視力——2050年如何消除未矯正的屈光不正？》里描述的情況相吻合。報告顯示，2018年全球共有27億人的不良視力未得到矯正，其中中國人群占比22%，約為5.9億人，位居全球第二。
2012至2014年，馬曉晨與研究團(tuán)隊設(shè)計了一系列干預(yù)實驗：在西部地區(qū)免費分發(fā)眼鏡，做健康宣教幫助當(dāng)?shù)貙W(xué)生改善視力和心理焦慮。后來他將這項實驗寫成博士論文，并以此獲得北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心的教職。
自2009年在美國攻讀經(jīng)濟(jì)學(xué)博士學(xué)位起，馬曉晨的研究始終圍繞健康不平等，“我們提倡全民健康，但怎樣讓更高效優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)覆蓋到更廣袤的農(nóng)村地區(qū)，還有很長的路要走。”不只是農(nóng)村兒童的眼健康，最近幾年，在老齡化的背景下，他的視角同樣瞄準(zhǔn)農(nóng)村人群多重慢病的管理模式及政策優(yōu)化。以他2023年正在做的關(guān)于農(nóng)村心血管共病的項目、2018至2020年針對農(nóng)村老人白內(nèi)障問題的項目為例，他發(fā)現(xiàn)盡管醫(yī)學(xué)在這些領(lǐng)域取得了巨大進(jìn)步，但許多人患病后未能“早診早治”?！霸诩s定俗成的社會規(guī)范下，許多老人把自己的需求擺在相對靠后的位置，健康需求尤其更后。”種種觀察讓他看見數(shù)據(jù)背后的人性（humanity beneath the data），并愈來愈理解單一干預(yù)實驗不起效果的原因。
《南方人物周刊》近期采訪了馬曉晨，對話由他針對農(nóng)村兒童眼健康的一系列干預(yù)實驗開始，談及農(nóng)村兒童和老人的抑郁比例、醫(yī)療體制改革背景下公共衛(wèi)生治理的碎片化，以及一個研究者在健康不平等現(xiàn)實下的無力和自省。
馬曉晨在河北、云南等地調(diào)研農(nóng)村老人白內(nèi)障問題（受訪者提供/圖）
城鄉(xiāng)的知曉率和治療率差異
南方人物周刊：一個經(jīng)濟(jì)學(xué)者，為什么會關(guān)注農(nóng)村兒童的眼健康？
馬曉晨：我博士讀的專業(yè)是發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)，這一領(lǐng)域有幾個重要的概念：一是劉易斯（William Arthur Lewis）的二元經(jīng)濟(jì)模型，意思是說發(fā)展中國家有兩個并存的部門，一個是發(fā)達(dá)的工業(yè)城市部門，另外一個是人口眾多但落后的農(nóng)村部門，這個模型放在中國也非常貼切；另外一個在發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)中非常受重視的概念是“人力資本”。諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎得主詹姆斯·赫克曼（James Heckman）曾指出，一個國家的經(jīng)濟(jì)實力或者說經(jīng)濟(jì)發(fā)展的潛力取決于國家人力資本的水平。這兩個概念放在中國情境下，我們研究的出發(fā)點是縮小城鄉(xiāng)間的人力資本差距。
2011年還在讀博士時，我做過一項關(guān)于西部地區(qū)（陜西、甘肅、寧夏、青海等）農(nóng)村學(xué)校和東部地區(qū)打工子弟學(xué)校的調(diào)研。我們當(dāng)時關(guān)注撤點并校（記者注：2001年起正式施行的“因地制宜調(diào)整農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)校布局”的改革）政策下農(nóng)村小孩的營養(yǎng)與健康問題。那個夏天，我們在調(diào)研時看到城里學(xué)校每個班上總有幾個戴眼鏡的學(xué)生，但相同年級的農(nóng)村學(xué)校卻沒有一個學(xué)生戴眼鏡。作為研究者，我們很想探究這是為什么。
城鄉(xiāng)之間的人力資本差距，其中一個原因是健康準(zhǔn)備（health readiness）的差異。眼科醫(yī)生認(rèn)為，近距離用眼習(xí)慣及室內(nèi)燈光對視力很重要。可是對比城鄉(xiāng)校園的照明條件，農(nóng)村學(xué)校并沒有優(yōu)勢，而且很多學(xué)生是留守兒童，他們的近距離用眼也不一定規(guī)范。所以，我們當(dāng)時覺得城市學(xué)生近視的發(fā)病率不一定會明顯高于農(nóng)村，可是當(dāng)我們與農(nóng)村學(xué)校的校長、老師們聊天時，他們會說自己的學(xué)生眼睛好得很。
其實不是這樣的。我們2012年做的調(diào)研發(fā)現(xiàn)：經(jīng)過嚴(yán)格的驗光測試，農(nóng)村學(xué)校有近四分之一10歲左右的孩子是近視的——這個比例與城市的情況差不多。同眾多常見疾病一樣，城鄉(xiāng)之間的人群就發(fā)病率而言沒有顯著差異，但就知曉率和治療率而言，卻有很大不同。
南方人物周刊：為什么大家普遍認(rèn)為孩子們“眼睛好得很”？
馬曉晨：一方面，他們覺得戴眼鏡會讓視力越來越差。另一方面，眼鏡質(zhì)量是否過關(guān)、戴眼鏡是否真的能讓視力提高，這些因素都存在著巨大的城鄉(xiāng)差異。更重要的一點是，很多學(xué)生根本不知道自己近視。我們當(dāng)時針對西部地區(qū)的調(diào)研覆蓋了超過252所學(xué)校的兩萬人，結(jié)果顯示，近視的孩子中超過85%的人是沒戴眼鏡的。
如果我們認(rèn)可一個國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展取決于它的人力資本水平這條邏輯，那么，目前中國存在著巨大的城鄉(xiāng)差距，背后的原因之一可能是農(nóng)村地區(qū)的健康準(zhǔn)備不足。眼健康問題是普遍存在的、被忽視的，其實也非常容易被干預(yù)，順著這個邏輯，過去十幾年我們一直在關(guān)注眼健康領(lǐng)域。
我們除了分發(fā)免費眼鏡這類干預(yù)措施，還會針對老師和校長做一些健康宣教和科普。在這個過程里，老師最關(guān)心成績，學(xué)生最關(guān)心戴上眼鏡后會不會被同學(xué)笑話，家長最擔(dān)心孩子戴上眼鏡后變得越來越近視。做健康宣教時，我們要跟他們講明這些觀念是錯誤的，事實上，戴眼鏡讓孩子們的近視速度減緩了。已經(jīng)近視的人是不可逆的，我們只能減緩近視度數(shù)的增長。
純粹的健康宣教是無效的
南方人物周刊：你之前提到很多老師對戴眼鏡有誤解，溝通時要如何說服他們？
馬曉晨：我們準(zhǔn)備了大量材料，分人群做了一批健康宣教工作，但后來通過對照實驗發(fā)現(xiàn)這些工作是無效的。它沒有改變?nèi)魏稳说男袨?，原因之一是學(xué)校老師也認(rèn)為戴眼鏡會讓學(xué)生視力越來越壞。
這其實是非常典型的反事實，想要證明這件事最好是平行宇宙中有兩個人，一個戴眼鏡一個不戴，但我們做不到這點。大家能看到一個人戴眼鏡后視力越來越差，但看不到的是，同一個人不戴眼鏡視力其實會變得更差，當(dāng)我們把這些講給老師聽，并告訴他們戴眼鏡有助于提升學(xué)生成績，他們會聽的。另外，我們還在后續(xù)的實驗中疊加了教師的激勵部分，請他們鼓勵和監(jiān)督學(xué)生戴眼鏡。當(dāng)免費發(fā)放眼鏡和健康宣教的效果疊加，學(xué)生的眼鏡佩戴率達(dá)到了將近80%，并且依從率很高。
我們發(fā)現(xiàn)，整個過程里純粹的健康宣教是沒用的，比如我們提倡吸煙危害健康，這類倡議其實并不起太大作用，所以要講給對的人聽。在戴眼鏡的實驗里，很多孩子是留守兒童，我們跟他們的爺爺奶奶講戴眼鏡的作用常常無濟(jì)于事。老師才是真正起作用的人，當(dāng)我們轉(zhuǎn)換語言，告訴老師戴眼鏡有助于提升學(xué)生成績，老師們會聽的。
南方人物周刊：這項研究后來有跟進(jìn)嗎？
馬曉晨：比較困難的是，我們不好判斷他們戴的那副眼鏡是原來分發(fā)的還是后來新買的。比起老師，孩子可能比較容易改變，但不夠持久，需要老師的監(jiān)督。2013至2014年，我們的實驗開始培訓(xùn)老師做視力篩查，如果篩查出學(xué)生的視力不佳，他們就可以督促家長帶孩子們?nèi)タh城配眼鏡。雖然學(xué)校有一年一度的體檢，但在視力篩查這方面落實得不那么嚴(yán)格。我們與北京同仁醫(yī)院、中山大學(xué)眼科中心合作，邀請他們?yōu)槔蠋熍嘤?xùn)。只要組織得當(dāng)，老師完全可以勝任篩查視力的工作，這其實不是特別難的事。
農(nóng)村的異質(zhì)性太大，免費發(fā)眼鏡其實不可持續(xù)。我們后來做了一個實驗發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)一部分人是愿意花錢買眼鏡的。2016年，我們成立了“看清未來”公益團(tuán)隊，希望在縣城建立視光中心，為更多人提供可持續(xù)的優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
和很多重大公共衛(wèi)生問題一樣，眼健康有治理碎片化的問題。以兒童的近視為例，兒童的近視，很多地方是教育部門在管。眼鏡生產(chǎn)由工商質(zhì)監(jiān)部門管理，很多縣城的醫(yī)院沒有專門的視光服務(wù)，大家還得去眼鏡店測視力。眼鏡店呢，則由人社部門發(fā)證管理。這么簡單的一件事卻牽涉多個部門，這就會導(dǎo)致即使大家有了眼健康意識，但沒有相應(yīng)的治療、控制，依然是無效的。而且，2009年，我們開始推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，其中之一是公立醫(yī)院要突出其公益性，不能從事任何盈利性的服務(wù)，這也導(dǎo)致一些縣城醫(yī)院能提供的視光服務(wù)受限。我們做過一項調(diào)研，發(fā)現(xiàn)許多農(nóng)村孩子配的眼鏡質(zhì)量非常差，驗光度數(shù)也不準(zhǔn)。這些都是供方的問題。要解決也不難，我們把教育部門和衛(wèi)生部門的人聯(lián)系在一起，在縣醫(yī)院租了場地，負(fù)責(zé)培訓(xùn)他們醫(yī)院的眼科醫(yī)生，這對他們也有利。對公立醫(yī)院而言，給老百姓提供一個質(zhì)量說得過去的眼視光服務(wù)很重要。2016至2020年，我們在全國4個省、23個縣開展這些工作。
看不見的焦慮
南方人物周刊：在實驗中，為了提升受訪者對免費眼鏡的使用率，你們設(shè)置的干預(yù)組中有一組是代金券機(jī)制，結(jié)果表明這一組人對眼鏡的使用率高于免費發(fā)放眼鏡的干預(yù)組。但有趣的是，當(dāng)免費配發(fā)眼鏡與健康宣教相疊加時，免費配送眼鏡的成效反而更高。
馬曉晨：免費發(fā)眼鏡和健康宣教疊加時成本有效性更高。至于原因，我們猜想有兩種可能。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度而言，眼鏡券有事先和事后機(jī)制，事先機(jī)制幫助我們篩選出那些可能不會戴眼鏡的人，而事后機(jī)制會讓他們更加珍惜眼鏡，因為他們拿眼鏡券去店里兌換眼鏡付出了一定的勞動。但事先篩選機(jī)制可能會篩掉那些健康宣教起作用的人。另一種假說則是，健康宣教是一種信息，幫助家長和老師更重視戴眼鏡。但眼鏡券本身也是一種信息，兩者疊加不見得有額外的效果。
南方人物周刊：它的有效性要怎么衡量？
馬曉晨：最顯而易見的是學(xué)生戴了眼鏡后視力矯正是不是足夠好，另外的學(xué)業(yè)成績和心理健康則是下游指標(biāo)。最近兩年由于疫情，在校學(xué)生的心理健康得到更多關(guān)注，但這些問題十年前就存在，并且在農(nóng)村地區(qū)十分普遍。我們的研究（使用國際通用的抑郁自測量表CES-D）發(fā)現(xiàn)，學(xué)生的抑郁傾向很大一部分來自于學(xué)業(yè)焦慮——擔(dān)心自己學(xué)不好以及和同學(xué)的對比。那么，戴眼鏡在提升學(xué)習(xí)成績的基礎(chǔ)上也可以幫助大家緩解焦慮。
南方人物周刊：你們在和孩子們接觸時也可以感受到他們的焦慮情緒嗎？
馬曉晨：這十年間有了很大的改善。十年前我去甘肅、陜西等地調(diào)研時，很多孩子非常怕生人，現(xiàn)在好很多了。我不是心理學(xué)家，沒辦法去評價，但這是我最直觀的感受。其實不僅是兒童，農(nóng)村中老年人群抑郁的現(xiàn)患率男性為35%，女性則為49%，這些都遠(yuǎn)高于城市（參見北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心《城鄉(xiāng)差異視角下我國中老年人群多重慢病問題》）。
浙江東陽市東陽江鎮(zhèn)上陳村內(nèi)，志愿者為老人篩查白內(nèi)障（視覺中國/圖）
“他真的理性嗎？”
南方人物周刊：如果說十年前農(nóng)村地區(qū)近視孩子的問題是大家對戴眼鏡有誤解，那么他們今天面臨的問題是什么？
馬曉晨：現(xiàn)在即使眼鏡價格很貴，家長也愿意花錢，但問題是眼鏡的質(zhì)量好不好。這其實不只是眼健康領(lǐng)域的問題。怎樣獲得優(yōu)質(zhì)高效的衛(wèi)生服務(wù)是農(nóng)村普遍面臨的困境。
過去十年，中國發(fā)生了很多變化。2009年，我去美國讀博，等到2015年畢業(yè)時，六年間中國的經(jīng)濟(jì)翻了一番。這太震撼了，我記得當(dāng)時自己常跟來自全球各地的同學(xué)講。哪怕他們不是中國人，也會想來看一看。另一方面，我一直在做健康不平等方面的研究，我發(fā)現(xiàn)在這樣一個巨大的經(jīng)濟(jì)體中，許多人的生活沒有得到顯著改善，意味著這個蛋糕分配存在不平等。當(dāng)然，這是一個世界性的難題，非中國獨有。未來國內(nèi)的老齡化和城市化進(jìn)程不可逆轉(zhuǎn)，作為公共衛(wèi)生研究者，我們要思考的是如何在保障高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的同時又控制住成本。
南方人物周刊：提到老齡化，我注意到你其實也在做農(nóng)村老人白內(nèi)障相關(guān)的調(diào)研。有趣的是，對白內(nèi)障手術(shù)的認(rèn)識常常偏信于不好的事情，其實也阻礙了大家做出一些實際的改變。
馬曉晨：阻礙他們改變的原因可能更復(fù)雜。在許多老年人的心中自我不是最重要的。比如你去河南農(nóng)村問一個老人最重要的事情是什么，他大概率會說，把錢省下來讓兒子娶上媳婦；或是把房子加蓋一層。在這種社會規(guī)范下，個人把自己的很多需求放在相對靠后的位置，健康需求甚至更加靠后。在這樣的邏輯下，眼健康更加容易被忽視，畢竟，和中風(fēng)相比，從白內(nèi)障到失明是漫長的過程。
南方人物周刊：經(jīng)濟(jì)學(xué)家怎么看待這種社會規(guī)范？
馬曉晨：其實沒有特別好的解決方案，我們能做的是描述和刻畫現(xiàn)狀，更多地了解他們真正的需求。說回我們剛剛聊的干預(yù)研究，干預(yù)其實建立在“人都是‘理性’的”這一假設(shè)基礎(chǔ)上。當(dāng)我們針對認(rèn)識不足、條件受限的對象進(jìn)行干預(yù)時，我們以為他會做出改變，事實上并沒有。這時候我們會想：他真的理性嗎？要推翻自己的假設(shè)嗎？
其實可能是我們作為研究者太傲慢了，對他們在意的事情了解得不夠。另外，我們也要認(rèn)識到認(rèn)為“每個人都會做出理性選擇”的假定可能很狹隘。很多時候，人不可能一直最大化自己的利益，人的理性會受到各樣的限制，比如偏見。我之前在斯坦福的同事做的研究與非洲瘧疾有關(guān)，這是當(dāng)?shù)氐湫偷慕】祮栴}，它也很好預(yù)防，掛上蚊帳就可以了，但大部分人都不掛，他們用蚊帳去捕魚。即使免費分發(fā)蚊帳給他們，也只有不到50%的人會領(lǐng)取。原因很大一部分來自于“現(xiàn)時偏誤”（present bias，即對即時滿足的渴望）——健康是需要當(dāng)下付出成本而在未來獲得收益的產(chǎn)品，而對某些更偏好“當(dāng)下”的人而言，如果當(dāng)下付出的東西不會立刻看到成效，他們就不做了。另外一點則源于大家對風(fēng)險的厭惡，比如很多老年人因為擔(dān)心結(jié)果而不愿做腫瘤篩查，那是他們權(quán)衡后作的選擇。有許許多多的原因可以解釋干預(yù)為什么沒有效果，當(dāng)我們湊近觀察，那些冰冷的數(shù)據(jù)背后，人是這樣鮮活。
南方人物周刊：你什么時候意識到這件事？
馬曉晨：2016年做白內(nèi)障項目的時候，我每隔一段時間回到田野，就會發(fā)現(xiàn)樣本里有幾個人去世。有時候他們突然中風(fēng)死掉?？墒且?xì)究為什么突然中風(fēng)，可能他患糖尿病十多年自己都不知道，服用高血壓的藥也是斷斷續(xù)續(xù)，病情一直未能得到很好的控制，結(jié)果過早猝逝。這些對我沖擊很大，那些場景和做兒童眼健康時的歡樂場面完全不同。無力感是難免的，這也促使我們在數(shù)據(jù)面前更謙卑，不要自以為讀了幾篇國際文獻(xiàn)就可以指點江山。
健康不平等影響每一個人
南方人物周刊：你的研究圍繞健康不平等。我們要怎么定義它？
馬曉晨：不平等的東西永遠(yuǎn)存在。在健康方面的差異中，有一部分是我們沒辦法改變的，比如基因、遺傳等差異。我們稱之為健康不平等的是另外一些系統(tǒng)性差異，其可以通過社會經(jīng)濟(jì)等政策的改變而得到很大的程度的消除，比如城鄉(xiāng)差異——這背后很大原因是戶籍制度，及其帶來的基本公共服務(wù)可及性的差異，這些不平等是可以通過政策改進(jìn)消除的，這些是我們所關(guān)心的。
南方人物周刊：農(nóng)村面臨的健康不平等處境會怎樣影響城市，以及影響每一個人？
馬曉晨：表面上我們好像分得開城市和農(nóng)村，實際上分不開。2021年我們戶籍人口的城鎮(zhèn)化率是46.7%，但常住人口的城鎮(zhèn)化率是64.7%，也就是說，大部分人現(xiàn)在都住在城里，只是一些人沒有戶口。另外，從時間概念上講，未來中國相當(dāng)一部分的勞動力供給還是來自于農(nóng)村，他們的人力資本水平很大程度上決定了是否能實現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興，這與我們息息相關(guān)。2015年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎獲得者安格斯·迪頓(Angus Deaton)有一個很好的觀念，大意是：不平等不僅影響處于劣勢的那部分人，事實上，它影響我們每一個人。
南方人物周刊：意識到不平等的現(xiàn)實，我們能做什么？
馬曉晨：互聯(lián)網(wǎng)給了很多人可及性，當(dāng)我們看到一些人遭遇了不公平的對待，我們可以為此發(fā)聲。不要冷漠，不要習(xí)以為常，這些都與我們息息相關(guān)。此外，不平等的話題還涉及到“比較”，假如我們平時遇到生活不如意的人，不要一上來就建議對方要怎么做，應(yīng)該謙卑地看看他們背后的約束條件。做這么多年研究，如果真的說給了我什么，大概是作為一個人要更加謙卑。
